Anda di halaman 1dari 1

CEKLIST KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR FASE INTENSIF

NAMA : L/P NO. RM :


TGL. LAHIR : RUANGAN :

TGL. MASUK : NAMA DPJP :


DIAGNOSA MASUK :
KRITERIA MASUK
NO KRITERIA CEKLIST
1 Perilaku membahayakan diri sendiri atau orang lain, skor PANSS-EC ≥4
2 Resiko tinggi bunuh diri / skor Sad Person lebih ≥ 5
3 GAF score 20-11
TINDAK LANJUT :
☐DIRAWAT INTENSIF ☐MASUK FASE STABIL

KRITERIA KELUAR
NO KRITERIA CEKLIST
1 PANSS-EC <4 selama minimal empat hari berturut-turut
2 Resiko rendah bunuh diri / BHS score < 9
3 GAF > 20-11
TINDAK LANJUT :
☐LANJUT KE FASE STABIL ☐TETAP FASE INTENSIF
ALASAN……………………………..

MATARAM, ……………………………… JAM….. MATARAM, ……………………JAM…..


DPJP/DOKTER RUANGAN KEPALA UNIT

(TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS) (TANDA TANGAN DAN NAMA JELAS)

Anda mungkin juga menyukai