DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSKD IA Siti Khadijah 1

REKAM MEDIK

ISTRI SUAMI

NAMA Ny. Anna Ashrawati Tn. Zulkifli

UMUR ( tahun) 29 th 34 th

PENDIDIKAN TERAKHIR S2 SLTA

PEKERJAAN Dosen Wiraswasta

ALAMAT
Jl.Perintis Kemerdekaan
KABUPATEN/KOTA

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 5 tahun

NO TLP 08114492892

PARITAS G3P2A0

RIWAYAT PERSALINAN
1. 2016/ RS/Laki-laki/3200gr/PPN/sehat
(THN, CARA PERSALINAN, 2. 2019/RS/Laki-laki/3900gr/PPN/sehat
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 3. 2021/Kehamilan sekarang

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................

HARI/TANGGAL RUJUKAN
Sabtu, 15/12/2021
(MRS)

RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / Praktek Sp.OG /BPS / datang

ASAL RUJUKAN
sendiri

ALASAN RUJUKAN Rencana Persalinan Pervaginam

DIAGNOSA RUJUKAN G3P2A0 gravid 39 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase laten

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4x

INI o LOKASI ANC : dokter Sp.OG

STATUS RISIKO KRR / KRS / KRT / KRST

 KEHAMILAN

TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN

o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR
-
MISS
KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
o PENYEBAB
KONTRASEPSI
KEHAMILAN POST
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................

o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G3P2A0 gravid 39 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase laten

TINDAKAN PPN, Hecting perineum

LAMA PERAWATAN 2 hari

Partus aterm, PBK

DIAGNOSA PULANG
Ruptur perineum tingkat 2

o IBU : sehat
KONDISI KELUAR RS
o Luaran bayi laki-laki BBL 2500gr, PBL 47cm, A/S 8/10
CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri
*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSKD IA Siti Khadijah 1

REKAM MEDIK

ISTRI SUAMI

NAMA Ny. Sahriani Tn. Bustam

UMUR ( tahun) 38 th 40 th

PENDIDIKAN TERAKHIR S1 SLTA

PEKERJAAN Guru Wiraswasta

ALAMAT
Takalar
KABUPATEN/KOTA

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 13 tahun

NO TLP 085240509042

PARITAS G5P4A0

RIWAYAT PERSALINAN 4. 2010/RS/Laki-laki/3200gr/SSTP-Sungsang/Meninggal

5. 2012/RS/Laki-laki/3000gr/SSTP-Post SC 1x/sehat
(THN, CARA PERSALINAN,
6. 2016/Gemelli/PPN-Preterm/RS/Meninggal
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
7. 2021/Kehamilan sekarang
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................

HARI/TANGGAL RUJUKAN
Sabtu, 16/12/2021
(MRS)

RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / Praktek Sp.OG /BPS / datang

ASAL RUJUKAN
sendiri

ALASAN RUJUKAN Rencana Persalinan Pervaginam

G5P4A0 gravid 37 minggu 4 hari inpartu kala 1 fase laten+Post SC

DIAGNOSA RUJUKAN
2x
 RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4x
INI o LOKASI ANC : dokter Sp.OG

STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT / KRST
KEHAMILAN

TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN

o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR
-
MISS
KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
o PENYEBAB
KONTRASEPSI
KEHAMILAN POST
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................

o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

G5P4A0 gravid 37 minggu 4 hari inpartu kala 1 fase laten+Post SC

DIAGNOSA MASUK
2x+Calon akseptor AKDR

TINDAKAN SC

LAMA PERAWATAN 3 hari

Partus aterm
DIAGNOSA PULANG
Akseptor AKDR

o IBU : sehat
KONDISI KELUAR RS
o Luaran bayi laki-laki BBL 3400gr, PBL 49cm, A/S 8/10
CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RT : Rujukan Terlambat
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri
*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*RDB : Rujukan Dini Berencana
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.