DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 117848

ISTRI SUAMI

NAMA Maulidina Justiawan

UMUR ( tahun) 26 tahun 28 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR S1 SMA

PEKERJAAN Karyawan Swasta Pelayaran

ALAMAT Jl. A.P.Pettarani II No.41

KABUPATEN/KOTA Makassar

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 6 Bulan

NO TLP 085346837257

PARITAS P0 A0

RIWAYAT PERSALINAN 1. -
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Jumat/ 18-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN Neoplasma Ovarium Kistik

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK Neoplasma Ovarium Kistik

TINDAKAN Salpingektomi Kanan

LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Neoplasma Ovarium Kistik

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

CATATAN KHUSUS Kontrol jika ada keluhan

Kontrol luka operasi

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 117854

ISTRI SUAMI

NAMA Nurlianti Ahmad Syahril

UMUR ( tahun) 22 tahun 23 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR DIII DIII

PEKERJAAN Asisten Apoteker Asisten Apoteker

ALAMAT Jl. Darampa

KABUPATEN/KOTA Bone

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 1 Tahun

NO TLP 081213654590

PARITAS G1 P0 A0

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2021/ Kehamilan Sekarang

(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Kamis/ 17-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN G1P0A0 Gravid 28 Minggu 2 Hari + Uterus Kontraktil

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G1P0A0 Gravid 28 Minggu 2 Hari + Uterus Kontraktil

TINDAKAN Konservatif
LAMA PERAWATAN 2 hari

DIAGNOSA PULANG Uterus Kontraktil

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

o Bayi : Baik

CATATAN KHUSUS Kontrol jika ada keluhan

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 069064

ISTRI SUAMI

NAMA Muliani Sulhan

UMUR ( tahun) 37 tahun 37 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR S1 S1

PEKERJAAN Guru Guru

ALAMAT Jl. Pahlawan

KABUPATEN/KOTA Makassar

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 7 Tahun

NO TLP 081213654590

PARITAS G4 P2 A1

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2013/PPN/Perempuan/2100gr/Aterm/Rs. Daya/Hidup

2. 2015/Abortus/Kuretase/ Rs Awal Bros
(THN, CARA PERSALINAN,
3. 2017/PPN/Perempuan/2500gr/Aterm/Rs Khadijah
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 4. 2021/ Kehamilan Sekarang

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Kamis/ 17-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN G4P2A1 Gravid 38 Minggu 4 hari Inapratu Kala 1 Fase Aktif + Riwayat
Pelepasan Air

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G4P2A1 Gravid 38 Minggu 4 hari Inapratu Kala 1 Fase Aktif + Riwayat
Pelepasan Air
TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 2 hari

DIAGNOSA PULANG Partus Aterm, Posisi Belakang Kepala

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

o Bayi : Baik

CATATAN KHUSUS Luaran: Bayi Perempuan, BBL 3080 gr, PBL 48 cm, A/S 8/10
ASI Eksklusif
Kontrol jika ada keluhan

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 061555

ISTRI SUAMI

NAMA Irnawanti Muh Armin Mayo

UMUR ( tahun) 30 tahun 30 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA

PEKERJAAN IRT WIRASWASTA

ALAMAT Jl. Cendrawasih

KABUPATEN/KOTA Makassar

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 10 Tahun

NO TLP 081213654590

PARITAS G4 P2 A1

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2011/PPN/Perempuan/2700gr/Aterm/Rs. Khadijah/Hidup

2. 2016/PPN/Perempuan/2900gr/Aterm/Rs. Khadijah/Meninggal
(THN, CARA PERSALINAN,
3. 2019/Abortus/ Tidak Kuret
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 4. 2021/ Kehamilan Sekarang

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Kamis/ 17-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN G4P2A1 Gravid 36 Minggu 4 Hari Inpartu Kala 1 Fase Aktif

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G4P2A1 Gravid 36 Minggu 4 Hari Inpartu Kala 1 Fase Aktif

TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 2 hari

DIAGNOSA PULANG Partus Preterm, Posisi Belakang Kepala

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

o Bayi : Baik

CATATAN KHUSUS Luaran: Bayi Lakilaki, BBL 1300 gr, PBL 39 cm, A/S 8/10
ASI Eksklusif
Kontrol jika ada keluhan

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 117446

ISTRI SUAMI

NAMA Nur Handayani Ammir Aldiyansyah

UMUR ( tahun) 29 tahun 25 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA

PEKERJAAN IRT Karyawan Swasta

ALAMAT Jl. Pampang 2 Lr 4

KABUPATEN/KOTA Makassar

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 12 Tahun

NO TLP 081907184000

PARITAS G4 P3 A0

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2008/PPN/Lakilaki/1000gr/Preterm/Bidan/Meninggal

2. 2010/PPN/Perempuan/3100gr/Aterm/PKM/Hidup
(THN, CARA PERSALINAN,
3. 2018/PPN/Perempuan/2800gr/Aterm/RS Awal Bros/Hidup
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 4. 2021/ Kehamilan Sekarang

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Kamis/ 17-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN G4P3A0 Gravid 40 Minggu 5 Hari Inpartu Kala 1 Fase Aktif

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G4P3A0 Gravid 40 Minggu 5 Hari Inpartu Kala 1 Fase Aktif

TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 2 hari

DIAGNOSA PULANG Partus Preterm, Posisi Belakang Kepala

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

o Bayi : Baik

CATATAN KHUSUS Luaran: Bayi Perempuan, BBL 2800 gr, PBL 48 cm, A/S 8/10
ASI Eksklusif
Kontrol jika ada keluhan

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 117106

ISTRI SUAMI

NAMA Jihan Nursafitri Nur Alim

UMUR ( tahun) 19 tahun 23 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA

PEKERJAAN IRT Buruh Harian Lepas

ALAMAT Jl. Maccini Pasar Malam 2

KABUPATEN/KOTA Makassar

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 12 Tahun

NO TLP 07841395370

PARITAS G1 P0 A0

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2021/ Kehamilan Sekarang

(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Minggu / 13-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN G1P0A0 Gravid Aterm Inpartu Kala 1 Fase Laten

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G1P0A0 Gravid Aterm Inpartu Kala 1 Fase Laten

TINDAKAN SSTP
LAMA PERAWATAN 2 hari

DIAGNOSA PULANG Gagal Induksi + Partus aterm

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

o Bayi : Baik

CATATAN KHUSUS Luaran: Bayi Lakilaki, BBL 3150 gr, PBL 47 cm, A/S 8/10
ASI Eksklusif
Kontrol jika ada keluhan
Kontrol Luka Operasi

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 039906

ISTRI SUAMI

NAMA Risma Diana Anzar Djais

UMUR ( tahun) 45 tahun 48 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR D3 SMA

PEKERJAAN IRT Wiraswasta

ALAMAT Jl. Mappaoddang no.23

KABUPATEN/KOTA Makassar

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 22 Tahun

NO TLP 089580005459

PARITAS P2 A1

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2002/Lakilaki/2600gr/PPN/RS Khadijah/Hidup

2. 2005/Perempuan/3500gr/PPN/RS Batam/Hidup
(THN, CARA PERSALINAN,
3. 2015/Keguguran
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Rabu / 16-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN P2A1 + PUA EC Hiperplasia Endometrium

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK P2A1 + PUA EC Hiperplasia Endometrium

TINDAKAN Histerektomi Total

LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Hiperplasia Endometrium

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

CATATAN KHUSUS Kontrol jika ada keluhan

Kontrol Luka Operasi

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 084342

ISTRI SUAMI

NAMA Isma Aziz Supriadi

UMUR ( tahun) 25 tahun 25 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA

PEKERJAAN IRT Karyawan Swasta

ALAMAT Jl. Mangempang

KABUPATEN/KOTA Makassar

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 8 Tahun

NO TLP 085348962228

PARITAS G3 P2 A0

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2015/PPN/Perempuan/2700gr/Aterm/RS/Hidup

2. 2018/SC/Perempuan/3800gr/Aterm/RS Awal Bros/Hidup
(THN, CARA PERSALINAN,
3. 2021/ Kehamilan Sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Kamis/ 17-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN G3P2A0 Gravid 40 Minggu 5 Hari Belum Inpartu + Post SC 1x + Letak
Sungsang

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G3P2A0 Gravid 40 Minggu 5 Hari Belum Inpartu + Post SC 1x + Letak
Sungsang
TINDAKAN SSTP + Insersi AKDR
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus Preterm, Posisi Belakang Kepala + Akseptor AKDR

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

o Bayi : Baik

CATATAN KHUSUS Luaran: Bayi Perempuan, BBL 3000 gr, PBL 48 cm, A/S 8/10
ASI Eksklusif
Kontrol jika ada keluhan
Kontrol Luka Operasi

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 064888

ISTRI SUAMI

NAMA Muliaty Agussalim

UMUR ( tahun) 35 tahun 45 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR S1 S1

PEKERJAAN IRT Pennyuluh Lapangan

ALAMAT Jl. Poros Barukku

KABUPATEN/KOTA Sidrap

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 10 Tahun

NO TLP 085298777757

PARITAS G4 P3 A0

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2012/PPN/Perempuan/3600gr/Aterm/Poskesdes/Hidup

2. 2017/PPN/Perempuan/3100gr/Aterm/RS Khadijah/Hidup
(THN, CARA PERSALINAN,
3. 2019/PPN/Lakilaki/3500gr/Aterm/RS Khadijah/Hidup
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 4. 2021/ Kehamilan Sekarang

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Sabtu/ 19-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN G4P3A0 Gravid 34 Minggu 4 hari + KPD

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G4P3A0 Gravid 34 Minggu 4 hari + KPD

TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 2 hari

DIAGNOSA PULANG Partus Aterm, Posisi Belakang Kepala + Akseptor AKDR

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

o Bayi : Baik

CATATAN KHUSUS Luaran: Bayi Perempuan, BBL 2700 gr, PBL 48 cm, A/S 8/10
ASI Eksklusif
Kontrol jika ada keluhan
Kontrol Luka Operasi

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 117579

ISTRI SUAMI

NAMA Tanti Sukmawati Kamaruddin

UMUR ( tahun) 19 tahun 25 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA

PEKERJAAN IRT Buruh Harian Lepas

ALAMAT Jl. Panampu Lr 2

KABUPATEN/KOTA Makassar

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 1 Tahun

NO TLP 085221404256

PARITAS G1 P0 A0

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2021/ Kehamilan Sekarang

(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Jumat / 18-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN G1P0A0 Gravid 35 Minggu Belum Inpartu + Perdarahan Antepartum e.c
Plasenta Previa

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin dan PKM

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G1P0A0 Gravid 35 Minggu Belum Inpartu + Perdarahan Antepartum e.c
Plasenta Previa
TINDAKAN Konservatif
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG G1P0A0 Gravid 35 Minggu Belum Inpartu + Perdarahan Antepartum e.c
Plasenta Previa
KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik
o Bayi : Baik

CATATAN KHUSUS Kontrol jika ada keluhan

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 117879

ISTRI SUAMI

NAMA Untari Murniyati Imam Akbar

UMUR ( tahun) 24 tahun 25 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR D1 S1

PEKERJAAN PNS PNS

ALAMAT Jl. Yusuf Bauty

KABUPATEN/KOTA Makassar

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 1 Tahun

NO TLP 085283266981

PARITAS G1 P0 A0

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2021/ Kehamilan Sekarang

(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Jumat / 18-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN G1P0A0 Gravid 40 Minggu 3 hari Belum Inpartu

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G1P0A0 Gravid 40 Minggu 3 hari Belum Inpartu

TINDAKAN SSTP
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Gagal Induksi + Partus Aterm

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

o Bayi : Baik

CATATAN KHUSUS Luaran: Bayi Perempuan, BBL 3580 gr, PBL 48 cm, A/S 8/10
ASI Eksklusif
Kontrol jika ada keluhan
Kontrol Luka Operasi

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS Khadijah I / Juni

REKAM MEDIK 096405

ISTRI SUAMI

NAMA Hasnia Kammisi

UMUR ( tahun) 41 tahun 42 tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR SD SD

PEKERJAAN IRT Buruh

ALAMAT Jl. Bisuhua

KABUPATEN/KOTA Gowa

PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 15 Tahun

NO TLP 085240133840

PARITAS P1 A0

RIWAYAT PERSALINAN 1. 2006/ PPN/BBL?/Lakilaki/Aterm/RS Haji/Hidup

(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN Jumat / 18-06-2021

(MRS)

ASAL RUJUKAN Praktik Dokter Spesialis Obgin

ALASAN RUJUKAN Rencana perawatan lanjut

DIAGNOSA RUJUKAN P1A0 + Kista Ovarium

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH PERIKSA : >4x

INI o LOKASI PERIKSA : Praktik Dokter Spesialis Obgin

STATUS RISIKO KRR / KRT / KRST

KEHAMILAN

TINGKAT APGO / AGO / AGDO

KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
• T1
• T2
• T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA

o KRITERIA NEAR -

MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN

KEHAMILAN POST KONTRASEPSI

SC < 18 BULAN ALASAN : -

o PENYEBAB

KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK P1A0 + Kista Ovarium

TINDAKAN Salpingoooforektomi Kiri +Tubektomi Kanan

LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Kista Ovarium Kiri

KONDISI KELUAR RS o IBU : Baik

CATATAN KHUSUS Kontrol jika ada keluhan

Kontrol Luka Operasi

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri
*AGO : Ada Gawat Obstetri

*AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri

*RDB : Rujukan Dini Berencana
*RTW : Rujukan Tepat Waktu
*RT : Rujukan Terlambat
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan
bila ada kasus rujukan.