Obsos Khadijah Des 3

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS
RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSKD IA Siti Khadijah 1

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Siti Khadijah Tn. Irwan
UMUR ( tahun) 35 th 38 th
PENDIDIKAN TERAKHIR SLTP SLTA
PEKERJAAN IRT Wiraswasta
ALAMAT
Jl.Pettarani
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1
LAMA PERNIKAHAN 10 tahun
NO TLP 085342827424
PARITAS G3P2A0
RIWAYAT PERSALINAN 1. 2012/RS/PPN/Laki-laki/3300gr/sehat
(THN, CARA PERSALINAN, 2. 2017/RS/SC/Perempuan/4000gr/sehat
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 3. 2021/Kehamilan sekarang
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................
HARI/TANGGAL RUJUKAN
22/12/2021
(MRS)
RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / Praktek Sp.OG /BPS / datang
ASAL RUJUKAN
sendiri
ALASAN RUJUKAN Rencana SSTP + insersi AKDR
G3P2A0 gravid 40 minggu 2 hari belum inpartu + post SC 1x +
DIAGNOSA RUJUKAN
C.Akseptor AKDR
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 1x
INI o LOKASI ANC : dokter Sp.OG
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT / KRST
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS -
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB -
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G3P2A0 gravid 40 minggu 2 hari belum inpartu + post sc 1x +
DIAGNOSA MASUK
C.Akseptor AKDR
TINDAKAN SSTP+Insersi AKDR
LAMA PERAWATAN 2 hari
DIAGNOSA PULANG Post SC 1x , Partus aterm, Akseptor AKDR
o IBU : sehat
KONDISI KELUAR RS o Anak : sehat
CATATAN KHUSUS
Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri
**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Utami Tn. Akbar
UMUR ( tahun) 25th 31th
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA S1
PEKERJAAN IRT Karyawan swasta
ALAMAT
Jl.Segar no.164
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1
NO TLP 085731347656
PARITAS G1P0A0
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN, 1. 2021/kehamilan saat ini
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
27/12/ 2021
(MRS)
RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / Praktek Sp.OG / BPS / datang
ASAL RUJUKAN
sendiri
ALASAN RUJUKAN Rencana SSTP + Insersi AKDR
G1P0A0 gravid 39 minggu 1 hari + panggul sempit + post op
DIAGNOSA RUJUKAN
kistektomi + PE
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : 4x dokter Sp.OG
STATUS RISIKO
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RTW
o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS -
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB -
KEMATIAN
G1P0A0 gravid 39 minggu 1 hari + panggul sempit + post op
DIAGNOSA MASUK
kistektomi + PE
TINDAKAN SSTP Cito
DIAGNOSA PULANG Panggul sempit, Partus Aterm, Post op kistektomi
o IBU : sehat
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : sehat
CATATAN KHUSUS Lahir bayi laki-laki, BBL 3200gram, PBL 50cm, A/S 8/10
Daftar Singkatan :
ada kasus rujukan.

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Ariyanti Tn. Siswanto
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA S1
PEKERJAAN IRT Karyawan swasta
ALAMAT
Jl.Mallengkeri III
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1
NO TLP 08981822062
PARITAS G5P2A2
1. 2015/Abortus/tidak dikuret
RIWAYAT PERSALINAN 2. 2015/Mola hidatidosa/kuret
(THN, CARA PERSALINAN, 3. 2017/laki-laki/2900gr/aterm/PPN/RS/Sehat
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 4. 2019/Perempuan/2600gr/aterm/PPN/RS/Sehat
5. 2021/kehamilan saat ini
23/12/ 2021
(MRS)
ASAL RUJUKAN
sendiri
ALASAN RUJUKAN Rencana partus pervaginam
DIAGNOSA RUJUKAN G5P2A2 gravid 41 minggu inpartu kala 1 fase laten
INI o LOKASI ANC : Dokter Sp.OG
STATUS RISIKO
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RTW
o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS -
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB -
KEMATIAN
DIAGNOSA MASUK G5P2A2 gravid 41 minggu inpartu kala 1 fase laten
TINDAKAN PPN
DIAGNOSA PULANG Partus Aterm, PBK
o IBU : sehat
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : sehat
Daftar Singkatan :
ada kasus rujukan.

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Rismawati Tn. Abu Salik
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
ALAMAT
Jl. Pannara
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1
NO TLP 081244054254
PARITAS G2P1A0
RIWAYAT PERSALINAN 1. 2020/Bidan/Perempuan/2700gr/SC ec Post SC
(THN, CARA PERSALINAN, 1x/Sehat
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 2. 2021/kehamilan saat ini
24/12/ 2021
(MRS)
ASAL RUJUKAN
sendiri
ALASAN RUJUKAN Rencana PPN
DIAGNOSA RUJUKAN G2P1A0 gravid 38 minggu inpartu kala 1 fase laten
INI o LOKASI ANC : 2x PKM, 1x dokter Sp.OG
STATUS RISIKO
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS -
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB -
KEMATIAN
DIAGNOSA MASUK G2P1A0 gravid 38 minggu inpartu kala 1 fase laten
TINDAKAN PPN
DIAGNOSA PULANG Partus Aterm, PBK + Ruptur perineum tingkat 2
o IBU : sehat
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : sehat
CATATAN KHUSUS Lahir bayi perempuan, BBL 3000gram, PBL 50cm, A/S 8/10
Daftar Singkatan :
ada kasus rujukan.


REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Nur Cahyani Tn. Muh. Hasan
PENDIDIKAN TERAKHIR S1 S1
ALAMAT
Bontocinde, pallangga
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1
NO TLP
PARITAS G1P0A0
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN, 1. 2021/kehamilan saat ini
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
26/12/ 2021
(MRS)
ASAL RUJUKAN
sendiri
ALASAN RUJUKAN Rencana partus pervaginam
DIAGNOSA RUJUKAN G2P1A0 gravid 27-28 minggu
INI o LOKASI ANC : Dokter Sp.OG
STATUS RISIKO
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS -
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB -
KEMATIAN
G1P0A0 gravid 39 minggu inpartu kala 1 fase laten + riwayat
DIAGNOSA MASUK
pelepasan air
TINDAKAN Cito SSTP
DIAGNOSA PULANG Partus Aterm, PBK
o IBU : sehat
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : sehat
Daftar Singkatan :
ada kasus rujukan.

Obsos Khadijah Des 3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Obsos Khadijah Des 3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSKD IA Siti Khadijah 1

DIAGNOSA PULANG Post SC 1x , Partus aterm, Akseptor AKDR

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSKD IA Siti Khadijah 1

DIAGNOSA PULANG Panggul sempit, Partus Aterm, Post op kistektomi

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSKD IA Siti Khadijah 1

DIAGNOSA MASUK G5P2A2 gravid 41 minggu inpartu kala 1 fase laten

DIAGNOSA PULANG Partus Aterm, PBK

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSKD IA Siti Khadijah 1

DIAGNOSA MASUK G2P1A0 gravid 38 minggu inpartu kala 1 fase laten

DIAGNOSA PULANG Partus Aterm, PBK + Ruptur perineum tingkat 2

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSKD IA Siti Khadijah 1

DIAGNOSA PULANG Partus Aterm, PBK

Anda mungkin juga menyukai