DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD Salewangang Maros / September / 1

REKAM MEDIK 249963
ISTRI SUAMI
NAMA Suriyani Muh Tahir
UMUR ( tahun) 30 32
PENDIDIKAN TERAKHIR S1 S1
PEKERJAAN Guru Honorer
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA Dusun Larangki Utara, lekopancing, Tanralili, Kabupaten Maros
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 3 tahun

NO TLP 081354678299
PARITAS G 2 P 0 A 1

2017 / abortus
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
2 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN Panggul Sempit
DIAGNOSA RUJUKAN G2P0A1 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
 T1
 T2
  T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G2P0A1 gravid aterm inpartu kala 1 fase laten

SSTP
TINDAKAN

LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD Salewangang Maros / September / 2

REKAM MEDIK 208869
ISTRI SUAMI
NAMA Hasnah Aka
UMUR ( tahun) 24 30
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA S1
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga Pegawai Swasta
ALAMAT
Satinggi, Kecamatan Maros Baru
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 4 tahun

NO TLP 081354676654
PARITAS G 2 P 1 A 0

2017 / PPN / Perempuan / aterm / 2900 gr / RS / Bidan

RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
2 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN KPD
DIAGNOSA RUJUKAN G2P1A0 gravid 41 minggu + inpartu fase aktif + KPD
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 6x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
 o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G2P1A0 gravid 41 minggu + inpartu fase aktif + KPD

PPN
TINDAKAN

LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD Salewangang Maros / September / 3

REKAM MEDIK 250010
ISTRI SUAMI
NAMA Harmia Baharuddin Anwar
UMUR ( tahun) 30 32
PENDIDIKAN TERAKHIR SD SMP
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga Petani
ALAMAT
Ling Allu, Baji Pamai, Kecamatan Maros Baru
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 2 tahun

NO TLP 081354546620
PARITAS G 1 P 0 A 0

2019 / kehamilan sekarang

RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
2 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN Pelepasan air
G1P0A0 gravid 37 minggu 4 hari + inpartu kala 1 fase laten +
DIAGNOSA RUJUKAN
pelepasan air
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
 o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G1P0A0 gravid 37 minggu 4 hari + inpartu kala 1 fase laten +
DIAGNOSA MASUK
pelepasan air
TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD Salewangang Maros / September / 4

REKAM MEDIK 205292
ISTRI SUAMI
NAMA Halija Burhan
UMUR ( tahun) 43 46
PENDIDIKAN TERAKHIR SD SD
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga Petani
ALAMAT
Dusun Masale, Tompobulu
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 10 tahun

NO TLP 081376923619
PARITAS G 4 P 3 A 0

2010 / PPN / Laki-laki / aterm / 2800 gr / Rumah / Bidan

RIWAYAT PERSALINAN 2013 / PPN / Perempuan / aterm / 2600 gr / Rumah / Bidan
(THN, CARA PERSALINAN, 2015 / PPN / Laki-laki / aterm / 3050 gr / RS / Dokter
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
3 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN Kala 1 memanjang
DIAGNOSA RUJUKAN G4P3A0 gravid 40 minggu 1 hari + inpartu kala 1 fase aktif
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
 o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G4P3A0 gravid 40 minggu 1 hari + inpartu kala 1 fase aktif

TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD Salewangang Maros / September / 5

REKAM MEDIK 200241
ISTRI SUAMI
NAMA Sukrana Limpo
UMUR ( tahun) 44 46
PENDIDIKAN TERAKHIR SMP SMA
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga Pegawai Swasta
ALAMAT
Dusun Kangitongan, Kecamatan Maros Baru
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 2

LAMA PERNIKAHAN 15 tahun

NO TLP 081376924347
PARITAS G 6 P 5 A 0

2007 / PPN / Laki-laki / aterm / 2800 gr / Rumah / Bidan

RIWAYAT PERSALINAN 2009 / PPN / Perempuan / aterm / 2600 gr / Rumah / Bidan
(THN, CARA PERSALINAN, 2010 / PPN / Laki-laki / aterm / 2900 gr / RS / Dokter
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 2013 / PPN / Laki-laki / aterm / 3050 gr / RS / Dokter
2016 / PPN / Laki-laki / aterm / 2980 gr / RS / Dokter

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
3 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN Perdarahan pervaginam
DIAGNOSA RUJUKAN G6P5A0 gravid 16 minggu + perdarahan pervaginam
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 1x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
 o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G6P5A0 gravid 16 minggu + perdarahan pervaginam

TINDAKAN Kuretase
LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Abortus Inkomplit

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD Salewangang Maros / September / 6

REKAM MEDIK 250019
ISTRI SUAMI
NAMA Haryanti Akbar
UMUR ( tahun) 29 26
PENDIDIKAN TERAKHIR SMP SMP
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga Petani
ALAMAT
Dusun Bontotaruna, Cenrana
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 5 tahun

NO TLP 081376927653
PARITAS P 2 A 0

RIWAYAT PERSALINAN
2017 / PPN / Perempuan/ aterm / 2550 gr / Rumah / Bidan
(THN, CARA PERSALINAN,
2019 / PPN / Perempuan / aterm / 2700 gr / Puskesmas / Bidan
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
3 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN Perdarahan pervaginam
DIAGNOSA RUJUKAN P2A0 + Retensio Plasenta
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 6x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK P2A0 + retensio plasenta

TINDAKAN Manual Plasenta

LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG P2A0 + retensio plasenta

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD Salewangang Maros / September / 7

REKAM MEDIK 250059
ISTRI SUAMI
NAMA Nurbaya Syair
UMUR ( tahun) 32 38
PENDIDIKAN TERAKHIR SMP SMA
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
ALAMAT
Mangale Kana
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 3 tahun

NO TLP 082176924389
PARITAS G 1 P 0 A 0
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN, 2019/ kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS
HARI/TANGGAL RUJUKAN
3 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN Riwayat pelepasan air + oligohidramnion
G1P1A0 gravid 37 minggu 2 hari + riwayat pelepasan air +
DIAGNOSA RUJUKAN
oligohidramnion + inpartu kala 1 fase aktif
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G1P1A0 gravid 37 minggu 2 hari + riwayat pelepasan air +
DIAGNOSA MASUK
oligohidramnion + inpartu kala 1 fase aktif
TINDAKAN SSTP
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD Salewangang Maros / September / 8

REKAM MEDIK 247756
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Ratnawati Yunita Tn. Suhantono
UMUR ( tahun) 33 tahun 35 tahun
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN Wiraswasta Wiraswasta
ALAMAT Bantimurung
KABUPATEN/KOTA Maros
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 4 tahun

NO TLP 08116342512
PARITAS G 2 P 1 A 0

2016 / PPN / Laki laki/ aterm / 2650 gr / RS / Dokter

RIWAYAT PERSALINAN
2019 / kehamilan sekarang
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
Kamis, 5 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN PUSKESMAS Bantimurung
ALASAN RUJUKAN Kala 1 memanjang
DIAGNOSA RUJUKAN G2P1A0 gravid 38 minggu 3 hari + Inpartu Kala 1 fase aktif
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : Puskesmas
STATUS RISIKO
KRR
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO
KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RTW
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
 o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU DEKAT

DIAGNOSA MASUK G2P1A0 gravid 38 minggu 3 hari + Inpartu Kala 1 fase aktif

Sectio Cesaresa
TINDAKAN

LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus Aterm Presentasi Belakang Kepala

o IBU : Baik
o BAYI : Baik
Jenis Kelamin : Laki-laki
KONDISI KELUAR RS
BBL : 3100 gram
PBL : 50 cm
A/S : 7/10

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.

DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD Salewangang Maros / September / 9

REKAM MEDIK 250049
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Suriani Tn. Ahmad
UMUR ( tahun) 37 Tahun 42 tahun
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN IRT Wiraswasta
ALAMAT Lingkungan Leang-leang
KABUPATEN/KOTA Maros
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 8 tahun

NO TLP 081245637896
PARITAS G 3 P 2 A 0

RIWAYAT PERSALINAN 2013 / PPN / Perempuan/ aterm / 2800 gr / Rumah / Bidan

(THN, CARA PERSALINAN, 2017 / PPN / Laki laki / aterm / 3000 gr / Puskesmas / Bidan
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 2019 / kehamilan sekarang

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
Kamis, 5 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN PUSKESMAS Bantimurung
ALASAN RUJUKAN Blighted Ovum
DIAGNOSA RUJUKAN G3P2A0 gravid 12 minggu + Blighted Ovum
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 1x
INI o LOKASI ANC : Puskesmas
STATUS RISIKO
KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO
KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
 KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU TUA

DIAGNOSA MASUK G3P2A0 gravid 12 minggu + Blighted Ovum

TINDAKAN Kuretase

LAMA PERAWATAN 2 hari

DIAGNOSA PULANG G3P2A0 gravid 12 minggu + Blighted Ovum

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS: RSUD Salewangang Maros / September / 10

REKAM MEDIK 245190
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. St Fatimah Tn. Sukri
UMUR ( tahun) 29 Tahun 31 tahun
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN IRT Wiraswasta
ALAMAT
Dusun Mangngai, Desa Damar, Kecamatan Tanralili
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 10 tahun

NO TLP 081245637896
PARITAS G 3 P 2 A 0

RIWAYAT PERSALINAN 2011 / PPN / Perempuan/ aterm / 3100 gr / Rumah / Bidan

(THN, CARA PERSALINAN, 2016 / PPN / Laki laki / aterm / 2900 gr / Puskesmas / Bidan
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 2019 / kehamilan sekarang

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
Kamis, 6 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN PUSKESMAS Tanralili
ALASAN RUJUKAN Kala 1 memanjang
DIAGNOSA RUJUKAN G3P2A0 gravid 37 minggu 2 hari + kala 1 memanjang
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 5x
INI o LOKASI ANC : Puskesmas
STATUS RISIKO
KRS
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO
KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
 MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU -

DIAGNOSA MASUK G3P2A0 gravid 37 minggu 2 hari + kala 1 memanjang

TINDAKAN PPN

LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS: RSUD Salewangang Maros / September / 11

REKAM MEDIK 224701
ISTRI SUAMI
NAMA Jumiati Ismail
UMUR ( tahun) 32 35
PENDIDIKAN TERAKHIR SMP SMA
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
ALAMAT
KABUPATEN/KOTA Dusun Modokaping, Bantimurung
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 8 tahun

NO TLP 082245673452
PARITAS G 3 P 2 A 0

2013 / PPN / Perempuan/ aterm / 3080 gr / Puskesmas/ Bidan

RIWAYAT PERSALINAN
2016 / PPN / Laki laki / aterm / 2900 gr / Puskesmas / Bidan
(THN, CARA PERSALINAN,
2019/ kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
7 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN PEB
DIAGNOSA RUJUKAN G3P2A0 gravid 37 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase laten + PEB
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
 o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G3P2A0 gravid 37 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase laten + PEB

TINDAKAN PPN

LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS: RSUD Salewangang Maros / September / 12

REKAM MEDIK 250193
ISTRI SUAMI
NAMA Musdalifah Muh Ilham
UMUR ( tahun) 26 30
PENDIDIKAN TERAKHIR SMP S1
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
ALAMAT
Panelera Baji, Labakkang
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 1 tahun

NO TLP 081245678769
PARITAS G 1 P 0 A 0

RIWAYAT PERSALINAN
2019/ kehamilan sekarang
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
7 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN Gawat Janin
G1P0A0 gravid 39 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase aktif + gawat
DIAGNOSA RUJUKAN
janin
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 6x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G1P0A0 gravid 39 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase aktif + gawat
DIAGNOSA MASUK
janin

TINDAKAN SSTP

LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG / September / 13

REKAM MEDIK 250216
ISTRI SUAMI
NAMA Ny.rukiana Basir
UMUR ( tahun) 39 42
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN IRT Swasta
ALAMAT
Turikale
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 3 TAHUN

NO TLP 085299286677
PARITAS G2 P1 A0
RIWAYAT PERSALINAN 1. 2018/perempuan/aterm/2700/PPN/bidan/hidup
(THN, CARA PERSALINAN, 2. 2019, kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................
HARI/TANGGAL RUJUKAN
09/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Retensio plasenta
DIAGNOSA RUJUKAN P2A0 + retensio plasenta
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
 o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK P2A0 + retensio plasenta

TINDAKAN Manual plasenta

LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG / September / 14

REKAM MEDIK 250239
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Inar Irwan
UMUR ( tahun) 23 24
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN IRT Swasta
ALAMAT
Tompobulu Maros
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 3 TAHUN

NO TLP 085299288677
PARITAS G1 P0 A0
RIWAYAT PERSALINAN
1.2019, kehamilan sekarang
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................
HARI/TANGGAL RUJUKAN
09/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Pelepasan air
DIAGNOSA RUJUKAN G1P0A0 Gravid 37 minggu +inpartu kala1 fase laten
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
 o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G1P0A0 Gravid 37 minggu +inpartu kala1 fase laten

TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS SALEWANGANG/SEPTEMBER/15

REKAM MEDIK 250561
ISTRI SUAMI
NAMA NY. ANI TN. SYA
UMUR ( tahun) 19 th 26 th
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN IRT PETANI
ALAMAT LINGKUNGAN SUMURAMPU BONTO MANDANI
KABUPATEN/KOTA MAROS
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 1 TAHUN

NO TLP 081234234366
PARITAS G1P0A 0
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN, 1. 2019/ KEHAMILAN SEKARANG
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN BPJS
HARI/TANGGAL RUJUKAN
03/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN PUSKESMAS TANRALILI
ALASAN RUJUKAN Kala 2 memanjang
G1P0 A0 + KALA II MEMANJANG
DIAGNOSA RUJUKAN

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 3

INI o LOKASI ANC : PUSKESMAS
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G1P0 A0 + KALA II MEMANJANG
DIAGNOSA MASUK

INJEKSI OKSITOSIN
TINDAKAN

LAMA PERAWATAN 2 HARI

DIAGNOSA PULANG PARTUS ATERM PRESENTASI BELAKANG KEPALA

o IBU : BAIK
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : BAIK

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS SALEWANGANG/SEPTEMBER/16

REKAM MEDIK 184906
ISTRI SUAMI
NAMA NY. HAMIDA TN. RAHMAN
UMUR ( tahun) 39 th 40 th
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN IRT WIRASWASTA
ALAMAT
DUSUN MENGEI MAROS
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 15 TAHUN

NO TLP 081342326665
PARITAS G3P1A1

RIWAYAT PERSALINAN 2. 2007/PPN/LAKI-LAKI/2700

(THN, CARA PERSALINAN, 3. 2013/ABORTUS
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 4. KEHAMILAN SEKARANG

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
11/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN PUSKESMAS TANRALILI
ALASAN RUJUKAN SUSPEK ABORTUS IMMINENS
G3P1A1 GRAVID 11 MINGGU 1 HARI+ SUSPEK ABORTUS
DIAGNOSA RUJUKAN IMMINENS

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 3

INI o LOKASI ANC : PUSKESMAS
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
 o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G3P1 A1 GRAVID 11 MINGGU 1 HARI + ABORTUS INKOMPLIT
DIAGNOSA MASUK

KURETASE
TINDAKAN

LAMA PERAWATAN 3 HARI

DIAGNOSA PULANG ABORTUS INKOMPLIT POST KURETASE

o IBU : BAIK
KONDISI KELUAR RS

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS: RSUD Salewangang Maros / September / 17

REKAM MEDIK 250398
ISTRI SUAMI
NAMA Hasnawiah Husain
UMUR ( tahun) 37 41
PENDIDIKAN TERAKHIR SMP S1
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
ALAMAT
Dusun sentosa, Kecamatan Tanriale
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 12 tahun

NO TLP 08124567775
PARITAS P 4 A 0
2010 / PPN / Laki-laki / aterm / 2900 gr / Rumah / Bidan
2013 / PPN / Laki-laki / aterm / 2600 gr / Puskesmas/ Bidan
RIWAYAT PERSALINAN
2016 / PPN / Perempuan / aterm / 3180 gr / RS / Dokter
(THN, CARA PERSALINAN,
2019/ PPN / Laki-laki / aterm / 2700 gr / Puskesmas/ Bidan
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
12 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN Retensio plasenta
DIAGNOSA RUJUKAN P4 A0 + retensio plasenta
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 6x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
 o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK P4 A0 + retensio plasenta

TINDAKAN Manual Plasenta

LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Retensio Plasenta

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG / September / 18

REKAM MEDIK 250423
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Asnawati samsul
UMUR ( tahun) 21 25
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN Swasta Swasta
ALAMAT
Pangkep
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 2 tahun

NO TLP 085299234544
PARITAS G1 P0 A0
1. 2019 , kehamian sekarang
RIWAYAT PERSALINAN
2.
(THN, CARA PERSALINAN,
3.
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................

HARI/TANGGAL RUJUKAN
21/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Panggul sempit
DIAGNOSA RUJUKAN G1P1A0 gravid 16-18 minggu + perdarahan pervaginam
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 1 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G1P1A0 gravid 16-18 minggu

TINDAKAN Kuretase
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Abortus inkomplit post kuretase

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : -

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS SALEWANGANG/SEPTEMBER/19

REKAM MEDIK 190127
ISTRI SUAMI
NAMA NY. RATU HANDAYANI TN. TAUFIK
UMUR ( tahun) 27 th 35 th
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN IRT WIRASWASTA
ALAMAT
BONTO MACCINI BAJI
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 3 TAHUN

NO TLP 08121457768
PARITAS G2P1A0

RIWAYAT PERSALINAN
5. 2018/PPN/PEREMPUAN/3000GRAM
(THN, CARA PERSALINAN,
6. KEHAMILAN SEKARANG
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN BPJS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
13/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN PUSKESMAS LAU
ALASAN RUJUKAN KEHAMILAN GANDA
G2P1A0 GRAVID 40 MINGGU 1 HARI + INPARTU KALA I FASE
DIAGNOSA RUJUKAN LATEN + GEMELLI

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 3

INI o LOKASI ANC : PUSKESMAS
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
 o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G2P1 A0 GRAVID 40 MINGGU 1 HARI + INPARTU KALA I FASE
DIAGNOSA MASUK LATEN + GEMELLI

TINDAKAN SSTP+ IUD

LAMA PERAWATAN 4 HARI

DIAGNOSA PULANG POST SECTIO CESAREA

o IBU : BAIK
KONDISI KELUAR RS o BAYI : BAIK

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS: RSUD Salewangang Maros / September / 20

REKAM MEDIK 250177
ISTRI SUAMI
NAMA Nurlina Dg Juma
UMUR ( tahun) 36 41
PENDIDIKAN TERAKHIR SMP S1
PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
ALAMAT
Barandasi
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 12 tahun

NO TLP 08124298765
PARITAS P 5 A 1
2008 / abortus
2010 / PPN / Laki-laki / aterm / 2900 gr / Rumah / Bidan
RIWAYAT PERSALINAN 2013 / PPN / Laki-laki / aterm / 2600 gr / Puskesmas/ Bidan
(THN, CARA PERSALINAN, 2016 / PPN / Perempuan / aterm / 3180 gr / Puskesmas / Bidan
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 2019/ PPN / Perempuan / aterm / 2700 gr / Puskesmas/ Bidan

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / KIS

HARI/TANGGAL RUJUKAN
15 September 2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .....................
ALASAN RUJUKAN Retensio plasenta
DIAGNOSA RUJUKAN P5 A1 + retensio plasenta
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 6x
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
 o RTW
o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
-
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
-
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK P5 A1 + retensio plasenta

TINDAKAN Manual Plasenta

LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Retensio Plasenta

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT/BULAN/NO.KASUS: RSUD SALEWANGANG MAROS/September /21

REKAM MEDIK 250608
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Harmita Saharuddin
UMUR ( tahun) 30 32
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN IRT Swasta
ALAMAT Allopoloa, Lau
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 2 tahun

NO TLP 085299354652
PARITAS G1P0A0
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN, 1. 2019, kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................
HARI/TANGGAL RUJUKAN
19/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .........................
ALASAN RUJUKAN Panggul sempit
DIAGNOSA RUJUKAN G1P0A0 gravid aterm inpartu kala I fase aktif
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
 o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G1P0A0 gravid aterm inpartu kala I fase aktif

TINDAKAN SC
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG MAROS / sept/ 22

REKAM MEDIK 225434
ISTRI SUAMI
NAMA A.Astri tn. Satri
UMUR ( tahun) 25 29
PENDIDIKAN TERAKHIR S1 S1
PEKERJAAN IRT Swasta
ALAMAT Toddopuli tanralili
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 5 Tahun

NO TLP 085299343556
PARITAS G2P1A0
RIWAYAT PERSALINAN 1. 2018/perempuan/ 2700 gram/aterm/PPN/bidan/hidup
(THN, CARA PERSALINAN, 2. 2019, kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................
HARI/TANGGAL RUJUKAN
20/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / .........................
ALASAN RUJUKAN Febris pro evaluasi
DIAGNOSA RUJUKAN G2P1A0 gravid postterm Inpartu kala II + febris proevaluasi
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
 o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G2P1A0 gravid postterm Inpartu kala II + febris proevaluasi

TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus atrerm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG/September/23

REKAM MEDIK 250647
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Monika sabir
UMUR ( tahun) 21 27
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN Swasta Swasta
ALAMAT
Majannang
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 3 tahun

NO TLP 085299293123
PARITAS G1 P0 A0
1. 2019, kehamilan sekarang
RIWAYAT PERSALINAN
2.
(THN, CARA PERSALINAN,
3.
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................

HARI/TANGGAL RUJUKAN
21/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Panggul sempit
DIAGNOSA RUJUKAN G1P1A0 gravid 39 minggu 6 hari + inpartu kala I fase aktif
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC :
INI o LOKASI ANC :
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G1P1A0 gravid 39 minggu 6 hari + inpartu kala I fase aktif

TINDAKAN SSTP
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS: RSUD SALEWANGANG MAROS /Sept/24

REKAM MEDIK 250655
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Nuharyati Jabbar
UMUR ( tahun) 39 42
PENDIDIKAN TERAKHIR S1 S1
PEKERJAAN IRT Swasta
ALAMAT Dusun Ammesangeng, tukamasea, bantimurung
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 6 TAHUN

NO TLP 085299288877
PARITAS G3 P2 A0
1.2016/laki-laki/2800/aterm/PPN/bidan/hidup
RIWAYAT PERSALINAN
2.2018/laki-laki/2600/aterm/SC/dokter/hidup
(THN, CARA PERSALINAN,
3. 2019,Kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................

HARI/TANGGAL RUJUKAN
21/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
Presentase tangan
ALASAN RUJUKAN

G3P2A0 gravid 37 minggu 5 hari + inpartu kala I fase aktif +

DIAGNOSA RUJUKAN
presentase tangan
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
 o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G3P2A0 gravid 37 minggu 5 hari + inpartu kala I fase aktif +
DIAGNOSA MASUK
presentase tangan
TINDAKAN SSTP
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG MAROS / sept / 25

REKAM MEDIK 250557
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Fina Abdul mansyur
UMUR ( tahun) 23 28
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA S1
PEKERJAAN IRT Swasta
ALAMAT
BTN grilya maros
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 2 TAHUN

NO TLP 085299284874
PARITAS G1 P0 A0
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN, 1. 2019, kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................
HARI/TANGGAL RUJUKAN
17/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Pelepasan air
DIAGNOSA RUJUKAN G1P1A0 gravid 41 minggu 1 hari + inpartu kala I fase laten
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
 o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G1P1A0 gravid 41 minggu 1 hari + inpartu kala I fase laten

TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 1 Hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG MAROS / sept 26

REKAM MEDIK 1999357
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. isriyana Rais
UMUR ( tahun) 24 26
PENDIDIKAN TERAKHIR S1 S1
PEKERJAAN Swasta Swasta
ALAMAT
Dusun pipaka
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 3 TAHUN

NO TLP 085299285867
PARITAS G2 P1 A0
RIWAYAT PERSALINAN 1. 2017/perempuan/2600/aterm/PPN/bidan/hidup
(THN, CARA PERSALINAN, 2. 2019, kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................
HARI/TANGGAL RUJUKAN
17/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Gemelli
DIAGNOSA RUJUKAN G2P1A0 gravid 42 minggu inpartu kala I fase laten + gemelli
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
 o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G2P1A0 gravid 42 minggu inpartu kala I fase laten + gemelli

TINDAKAN SSTP
LAMA PERAWATAN 3 Hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm Gemelli

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG / sept / 27

REKAM MEDIK 234560
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. nasrati musakkir
UMUR ( tahun) 24 27
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN Swasta Swasta
ALAMAT
Dusun buka mati sambang
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 4 tahun

NO TLP 085299294343
PARITAS G2 P1 A0
1. 2017/laki-laki/2760 gram/ aterm/PPN/bidan/hidup
RIWAYAT PERSALINAN
2. 2019, kehamilan sekarang
(THN, CARA PERSALINAN,
3.
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................

HARI/TANGGAL RUJUKAN
17/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Febris pro evaluasi
DIAGNOSA RUJUKAN G2P1A0 gravid 37-38 minggu + febris pro evaluasi
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G2P1A0 gravid 37-38 minggu + febris pro evaluasi

TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG / sept / 28

REKAM MEDIK 2905064
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. nita Baharuddin
UMUR ( tahun) 20 27
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN Swasta Swasta
ALAMAT
Bontomrannu kecamatan moncong loe
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 2 tahun

NO TLP 085299295156
PARITAS G1 P0 A0
RIWAYAT PERSALINAN
1. 2019, kehamilan sekarang
(THN, CARA PERSALINAN,
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................
HARI/TANGGAL RUJUKAN
18/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Oligohidramnion
G1P1A0 gravid 39 minggu 1 hari + inpartu kala I fase aktif +
DIAGNOSA RUJUKAN
pelepasan air oligohidramnion
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G1P1A0 gravid 39 minggu 1 hari + inpartu kala I fase aktif +
DIAGNOSA MASUK
pelepasan air oligohidramnion
TINDAKAN SSTP
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG / sept / 29

REKAM MEDIK 250461
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Ria wahyuni syukur
UMUR ( tahun) 27 29
PENDIDIKAN TERAKHIR S1 S1
PEKERJAAN PNS PNS
ALAMAT
Batangase
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 7 tahun

NO TLP 085299296345
PARITAS G3 P2 A0
1. 2013/Perempuan/2400/aterm/PPN/bidan/hidup
RIWAYAT PERSALINAN
2. 2015/ laki-laki/2800/aterm/PPN/bidan hidup
(THN, CARA PERSALINAN,
3. 2019, kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................

HARI/TANGGAL RUJUKAN
19/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Ketuban pecah dini
DIAGNOSA RUJUKAN G3P2A0 gravid 39 minggu 5 hari + inpartu kala I fase laten + KPD
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 Kali
INI o LOKASI ANC : Puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G3P2A0 gravid 39 minggu 5 hari + inpartu kala I fase laten + KPD

TINDAKAN SSTP
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG / sept / 30

REKAM MEDIK 250508
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Fita anggraeny Muh asiz
UMUR ( tahun) 32 33
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA S1
PEKERJAAN IRT wiraswasta
ALAMAT
Dusun pattiro deceng camba
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 8 tahun

NO TLP 085299293123
PARITAS G3 P2 A0
1. 2012/laki-laki/aterm/2700/PPN/bidan/hidup
RIWAYAT PERSALINAN
2. 2016/ perempuan /aterm/ 3100/SC/dokter/hidup
(THN, CARA PERSALINAN,
3. 2019, kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................

HARI/TANGGAL RUJUKAN
16/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Uterus kontraktil + dispepsia
DIAGNOSA RUJUKAN G3P2A0 gravid 32-34 minggu + uterus kontraktil + dispepsia
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G3P2A0 gravid 32-34 minggu + uterus kontraktil + dispepsia

TINDAKAN SSTP
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG / sept / 31

REKAM MEDIK 250509
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Salmia Abd rahim
UMUR ( tahun) 36 38
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN IRT Swasta
ALAMAT
Jalan bambu runcing leang leang
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 3 tahun

NO TLP 085299293123
PARITAS G1 P0 A0
1. 2019, kehamilan sekarang
RIWAYAT PERSALINAN
2.
(THN, CARA PERSALINAN,
3.
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................

HARI/TANGGAL RUJUKAN
16/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN Presentasi bokong
G1P1A0 gravid aterm + inpartu kala I fase aktif + presentasi
DIAGNOSA RUJUKAN
bokong
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 4 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G1P1A0 gravid aterm + inpartu kala I fase aktif + presentasi
DIAGNOSA MASUK
bokong
TINDAKAN SSTP
LAMA PERAWATAN 3 hari

DIAGNOSA PULANG Partus aterm presentasi belakang kepala

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI : baik

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSUD SALEWANGANG / sept / 32

REKAM MEDIK 250516
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. asni ruslan
UMUR ( tahun) 41 45
PENDIDIKAN TERAKHIR S1 S1
PEKERJAAN IRT Wiraswasta
ALAMAT
Dusun bira bira kec.tanralili
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 10 tahun

NO TLP 085299767997
PARITAS G4 P2 A1
1. 2011/laki-laki/3200/ aterm/PPN/dokter/hidup
RIWAYAT PERSALINAN 2. 2013/perempuan/2900/aterm/PPN/hidup
(THN, CARA PERSALINAN, 3. 2015/abortus
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS) 4. 2019, kehamilan sekarang

CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................

HARI/TANGGAL RUJUKAN
21/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / BPS / Poskesdes
ALASAN RUJUKAN
DIAGNOSA RUJUKAN G4P2A1 gravid 11 minggu 6 hari + abortus inkomplit
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 1 kali
INI o LOKASI ANC : puskesmas
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G4P2A1 gravid 11 minggu 6 hari + abortus inkomplit

TINDAKAN Kuretase
LAMA PERAWATAN 1 hari

DIAGNOSA PULANG Abortus inkomplit post kuretase

o IBU : baik
KONDISI KELUAR RS
o BAYI :

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RS SALEWANGANG/SEPTEMBER/33

REKAM MEDIK 184906
ISTRI SUAMI
NAMA NY. PARAMITA TN. TAUFIK
UMUR ( tahun) 30 th 35 th
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA SMA
PEKERJAAN IRT WIRASWASTA
ALAMAT
BOTTO KAPETTA
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1

LAMA PERNIKAHAN 3 TAHUN

NO TLP 081264645387
PARITAS G1P0A0
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN, 7. KEHAMILAN SEKARANG
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN BPJS
HARI/TANGGAL RUJUKAN
15/09/2019
(MRS)
ASAL RUJUKAN PUSKESMAS LAU
ALASAN RUJUKAN RIWAYAT PELEPASAN AIR
G1P0A0 GRAVID 40 MINGGU 1 HARI+ BELUM INPARTU+
DIAGNOSA RUJUKAN KETUBAN PECAH DINI

RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 3

INI o LOKASI ANC : PUSKESMAS
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G1P0 A0 GRAVID 40 MINGGU 1 HARI + KETUBAN PECAH DINI
DIAGNOSA MASUK

INDUKSI PERSALINAN
TINDAKAN

LAMA PERAWATAN 3 HARI

DIAGNOSA PULANG PARTUS ATERM PRESENTASI BELAKANG KEPALA

o IBU : BAIK
KONDISI KELUAR RS o BAYI : BAIK

CATATAN KHUSUS

Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.