PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jl.Raya Prambontergayang No.637, Soko, Tuban
T U B A N 62372

PENAPISAN IBU BERSALIN

DETEKSI KEMUNGKINAN KOMPLIKASI GAWAT DARURAT

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

NO KETERANGAN YA TIDAK
1 Riwayat Bedah Sesar / SC
2 Perdarahan Pervaginam
3 Persalinan kurang bulan ( < 37 minggu )
4 Ketuban pecah lama ( > 12 jam )
5 Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan ( < 37 minggu )
6 Ketuban pecah dg mekoneum yang kental
7 Ikterus
8 Anemia Berat
9 Tanda gejala infeksi
10 Pre Eklampsi / Hipertensi dalam kehamilan
11 Tinggi Fundus Uteri > 38 cm ( TFU > 35 cm )
12 Gawat Janin
13 Presentasi bukan belakang kepala
14 Presentasi Ganda ( Majemuk )
15 Presentasi Ganda ( Gemelli )
16 Tali pusat menumbung
17 Syok
18 Primipara dalan Fase persalinan ( kepala janin 5/5 palpasi )
19 Ibu hamil TKI
20 Suami Ibu hamil pelayaran
21 Ibu hamil / Suami bertato
22 HIV / AIDS
23 PMS
24 Anak mahal

Prambontergayang, ……-…………-……
Petugas

____________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jl.Raya Prambontergayang No.637, Soko, Tuban
T U B A N 62372

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jl.Raya Prambontergayang No.637, Soko, Tuban
T U B A N 62372

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jl.Raya Prambontergayang No.637, Soko, Tuban
T U B A N 62372

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS PRAMBONTERGAYANG
Jl.Raya Prambontergayang No.637, Soko, Tuban
T U B A N 62372