PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS GAJI UOBF PUSKESMAS GAJI
Jalan. Raya Nomor. 01 Gaji Kecamatan Kerek Jalan. Raya Nomor. 01 Gaji Kecamatan Kerek
TUBAN 62356 TUBAN 62356

Yang terhormat, Yang terhormat,

Kepala KUA Kecamatan Kerek Kepala KUA Kecamatan Kerek
Di Kerek Di Kerek

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Gaji calon pengantin (catin) sebagai berikut : Telah datang ke Puskesmas Gaji calon pengantin (catin) sebagai berikut :
Catin Laki-laki Catin Laki-laki
Nama : Kacung Nama : Kacung
Tanggal lahir : 20-01- 1994/ 27 Tahun 5 bulan Tanggal lahir : 20-01- 1994/ 27 Tahun 5 bulan
Alamat : Ds. Wolutengah 4/3 Ds. Wolutengah Kec.Kerek Alamat : Ds. Wolutengah 4/3 Ds. Wolutengah Kec.Kerek
Catin Perempuan Catin Perempuan
Nama : Sriatun Nama : Sriatun
Tanggal lahir : 09– 01- 1999 / 23 Tahun 5 bulan Tanggal lahir : 09– 01- 1999 / 23 Tahun 5 bulan
Alamat : Ds. Sidomulyo 3/3 Ds. Gaji Kec.Kerek Alamat : Ds. Sidomulyo 3/3 Ds. Gaji Kec.Kerek

Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pelayanan kesehatan
meliputi konseling dan pemeriksaan kesehatan.
perempuan : TD :115/73 mmHg Hb: 12,4 gr Gol.Darah : O Plano test : Negatif
Lila: 25 cm LP: 76 cm
Laki laki : TD : 124/79 BB: 50 kg TB: 151 cm
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
digunakan semestinya.
Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pelayanan kesehatan
meliputi konseling dan pemeriksaan kesehatan.
perempuan : TD :115/73 mmHg Hb: 12,4 gr Gol.Darah : O Plano test : Negatif
Lila: 25 cm LP: 76 cm
Laki laki : TD : 124/79 BB: 50 kg TB: 151 cm
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
digunakan semestinya.

Gaji, 16 Juni 2022 Gaji, 16 Juni 2022

dr. Ferdina Meita Dwi dr. Ferdina Meita Dwi

 dr. Ferdina Meita Dwi PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS GAJI
UPTD PUSKESMAS GAJI Jalan. Raya Nomor. 01 Gaji Kecamatan Kerek
Jalan. Raya Nomor. 01 Gaji Kecamatan Kerek TUBAN 62356
TUBAN 62356

Yang terhormat,
Yang terhormat, Kepala KUA Kecamatan Kerek
Kepala KUA Kecamatan Kerek Di Kerek
Di Kerek
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Telah datang ke Puskesmas Gaji calon pengantin (catin) sebagai berikut :
Telah datang ke Puskesmas Gaji calon pengantin (catin) sebagai berikut : Catin Laki-laki
Catin Laki-laki Nama : Moh. Hasan
Nama : Suwarto Tanggal lahir : Tuban, 07-05-1988 / 34 Tahun
Tanggal lahir : 09-06-1997 / 24 Tahun Alamat : Dsn. Sidodadi Rt 05/Rw 07 Ds. Gaji Kec. Kerek
Alamat : Dsn. Gesikan 01/05 Ds. Gemulung Kec. Kerek
Catin Perempuan Catin Perempuan
Nama : Yayuk Ningsih Nama : Lisawaroh
Tanggal lahir : 07-07-2003 / 18 Tahun Tanggal lahir : Tuban, 01-05-2000 / 22 Tahun
Alamat : Dsn. Karangbinangun 02/04 Ds. Gaji Kec. Kerek Alamat : Dsn. Puter Rt 01/Rw 02 Ds.Kedungrejo Kec. Kerek

Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pelayanan kesehatan
meliputi konseling dan pemeriksaan kesehatan.
perempuan : TD : 129/91 mmHg Hb: 11,6 gr Gol.Darah : O Plano test : Negatif
Laki laki : TD : 122/70 BB: 62 kg TB: 169 cm
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
digunakan semestinya.
Gaji, 25 April 2022
Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pelayanan kesehatan
meliputi konseling dan pemeriksaan kesehatan
(perempuan : TD : 110/70 mmHg Hb: 12,6 gr% Gol. Darah : B,
Plano test : Negatif ;
Laki laki : TD : 120/80 mmHg, BB: 59 kg TB: 158 cm.
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
digunakan semestinya.
Gaji, 13 Januari 2022

dr. Ferdina Meita Dwi

 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
Jalan. Raya Nomor. 01 Gaji Kecamatan Kerek
TUBAN 62356 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan. Raya Nomor. 01 Gaji Kecamatan Kerek
Yang terhormat, TUBAN 62356
Kepala KUA Kecamatan Kerek
Di Kerek

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN Yang terhormat,

Kepala KUA Kecamatan Kerek
Telah datang ke Puskesmas Gaji calon pengantin (catin) sebagai berikut : Di Kerek
Catin Laki-laki
Nama : Moh. Hasan SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Tanggal lahir : Tuban, 07-05-1988 / 34 Tahun
Alamat : Dsn. Sidodadi Rt 05/Rw 07 Ds. Gaji Kec. Kerek Telah datang ke Puskesmas Gaji calon pengantin (catin) sebagai berikut :
1. Catin Laki-laki
Catin Perempuan Nama : Totok Herianto
Nama : Lisawaroh Tanggal lahir : 12-03-1996
Tanggal lahir : Tuban, 01-05-2000 / 22 Tahun Alamat : Dsn.Sumberarum Rt. 01 Rw. 01 Ds. Margorejo
Alamat : Dsn. Puter Rt 01/Rw 02 Ds.Kedungrejo Kec. Kerek 2. Catin Perempuan
Nama : Sulistikawati
Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pelayanan kesehatan Tanggal lahir : 12-03-1999
meliputi konseling dan pemeriksaan kesehatan Alamat : Dsn. Sidorejo Rt. 05 Rw. 09 Ds. Gaji
(perempuan : TD : 110/70 mmHg Hb: 12,6 gr% Gol. Darah : B,
Plano test : Negatif ; Terhadap ca tin tersebut di atas telah kami lakukan pelayanan kesehatan
Laki laki : TD : 120/80 mmHg, BB: 59 kg TB: 158 cm. meliputi konseling dan pemeriksaan kesehatan (perempuan : Hb: 16.3 Gol.
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk Darah : AB, Plano test :Negatif, TD :100/60; Laki laki : TD: 120/80 BB.: 53 kg
digunakan semestinya. TB:168 cm.
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
Gaji, 13 Januari 2022 digunakan semestinya.
Gaji, 30 Januari 2021

dr. Ferdina Meita Dwi

 Drg Risa Wahyuningsih
NIP. 19780125 200501 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
Jalan. Raya Nomor. 01 Gaji Kecamatan Kerek
TUBAN 62356

Yang terhormat,
Kepala KUA Kecamatan Kerek
Di Kerek

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Gaji calon pengantin (catin) sebagai berikut :

1. Catin Laki-laki
Nama : Soni Setiawan
Tanggal lahir : 09-03-1993
Alamat : Dsn. Gendong Rt. 01 Rw. 01 Ds. Margorejo
2. Catin Perempuan
Nama : Sulistikawati
Tanggal lahir : 04-07-1999
Alamat : Dsn. Sidorejo Rt. 05 Rw. 09 Ds. Gaji

Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pelayanan kesehatan

meliputi konseling dan pemeriksaan kesehatan (perempuan : Hb: 16.3 Gol.
Darah : AB, Plano test :Negatif, TD :100/60; Laki laki : TD: 120/80 BB.: 53 kg
TB:168 cm.
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
digunakan semestinya.
Gaji, 30 Januari 2021