PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KEMANGKON UPTD PUSKESMAS KEMANGKON
Jl. Raya Panican-Kedungbenda Km.2 telp (0281) 6591566 Kemangkon Purbalingga 53381 Jl. Raya Panican-Kedungbenda Km.2 telp (0281) 6591566 Kemangkon Purbalingga 53381

Perda. No. 21 Tahun 2012 Perda. No. 21 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 007 / SKD / VII / 2017 Nomor : 007 / SKD / VII / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Abdul Salam Nama : dr. Abdul Salam
NIP : 19710512 200701 1 014 NIP : 19710512 200701 1 014
Jabatan : Dokter Puskesmas Kemangkon Jabatan : Dokter Puskesmas Kemangkon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa : Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : ADHI WIDYATAMA Nama : ADHI WIDYATAMA
Tempat/Tanggal lahir : Purbalingga, 13 Mei 1996 Tempat/Tanggal lahir : Purbalingga, 13 Mei 1996
Alamat : Desa Kedunglegok RT 003 RW 002 Alamat : Desa Kedunglegok RT 003 RW 002
Kec. Kemangkon, Kab. Purbalingga Kec. Kemangkon, Kab. Purbalingga
Pekerjaan : - Pekerjaan : -
Keperluan : Persyaratan untuk melamar pekerjaan Keperluan : Persyaratan untuk melamar pekerjaan
Setelah dilakukan pemeriksaan medis, didapatkan kondisi : Setelah dilakukan pemeriksaan medis, didapatkan kondisi :
Sehat Jasmani Sehat Jasmani
Tidak Sehat Jasmani Tidak Sehat Jasmani
Purbalingga, 10 Juli 2017 Purbalingga, 10 Juli 2017
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Dokter yang pemeriksa, Tekanan Darah : 120/80 mmHg Dokter yang pemeriksa,
Tinggi Badan : 175 cm Tinggi Badan : 175 cm

Berat Badan : 60 kg Berat Badan : 60 kg

Golongan Darah : B (dr. Abdul Salam) Golongan Darah : B (dr. Abdul Salam)
Buta Warna : Tidak Buta Warna NIP. 19710512 200701 1 014 Buta Warna : - NIP. 19710512 200701 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGKON UPTD PUSKESMAS KEMANGKON
Jl. Raya Panican-Kedungbenda Km.2 telp (0281) 6591566 Kemangkon Purbalingga 53381 Jl. Raya Panican-Kedungbenda Km.2 telp (0281) 6591566 Kemangkon Purbalingga 53381
Perda. No. 21 Tahun 2012
Perda. No. 21 Tahun 2012 Perda. No. 21 Tahun 2012
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Nomor : / SKD / IX / 2017 Nomor : / SKD / IX / 2017
Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Runing Tyas S.P. Nama : dr. Runing Tyas S.P.
NIP : - NIP : -
Jabatan : Dokter Puskesmas Kemangkon Jabatan : Dokter Puskesmas Kemangkon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa : Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Tempat/Tanggal lahir : Tempat/Tanggal lahir :
Alamat : Desa RT 0 / RW 0 Alamat : Desa RT 0 / RW 0
Kec. , Kab. Kec. , Kab.
Pekerjaan : - Pekerjaan : -
Keperluan : Persyaratan Keperluan : Persyaratan
Setelah dilakukan pemeriksaan medis, didapatkan kondisi : Setelah dilakukan pemeriksaan medis, didapatkan kondisi :
Sehat jasmani Sehat jasmani
Tidak sehat Jasmani Tidak sehat Jasmani
Tekanan Darah : mm/Hg Purbalingga, 11 juni 2015 Tekanan Darah : mm/Hg Purbalingga,
Tinggi Badan : cm Dokter yang pemeriksa, Tinggi Badan : cm Dokter yang pemeriksa,
Berat Badan : kg Berat Badan : kg
Golongan Darah : Golongan Darah :
Buta Warna : Ya/Tidak (dr. Runing Tyas S.P.) Buta Warna : Ya/Tidak (dr. Runing Tyas S.P.)
NIP. 197103312006041013
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
880657 UPTD PUSKESMAS KEMANGKON 880657 UPTD PUSKESMAS KEMANGKON
Jl. Raya Panican-Kedungbenda Km.2 telp (0281) 6591566 Kemangkon Purbalingga 53381 Jl. Raya Panican-Kedungbenda Km.2 telp (0281) 6591566 Kemangkon Purbalingga 53381

Perda. No. 21 Tahun 2012 Perda. No. 21 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Nomor: / SKD / / 2017 Nomor: / SKD / / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr Nama : dr.
NIP : - NIP : -
Jabatan : Dokter Puskesmas Kemangkon Jabatan : Dokter Puskesmas Kemangkon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa : Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Tempat/Tanggal lahir : Tempat/Tanggal lahir :
Alamat : Desa RT / RW Alamat : Desa RT / RW
Kec. , Kab. Purbalingga Kec. , Kab. Purbalingga
Pekerjaan : Pekerjaan :
Keperluan : Persyaratan Keperluan : Persyaratan
Setelah dilakukan pemeriksaan medis, didapatkan kondisi : Setelah dilakukan pemeriksaan medis, didapatkan kondisi :
Sehat Jasmani Sehat Jasmani
Tidak Sehat Jasmani Tidak Sehat Jasmani
Purbalingga, 2017 Purbalingga, 2017
Tekanan Darah : mmHg Dokter yang pemeriksa, Tekanan Darah : mmHg Dokter yang pemeriksa,
Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg Berat Badan : kg
Golongan Darah : (dr. ) Golongan Darah : (dr. )
NIP. - NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGKON
Jl. Raya Panican-Kedungbenda Km.2 telp (0281) 6591566 Kemangkon Purbalingga 53381

Perda. No. 21 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Nomor: 076 / SKD / VI / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Abdul Salam
NIP : 19710512 200701 1 014
Jabatan : Dokter Puskesmas Kemangkon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : MASDI WINARTO
Umur : 62 Tahun
Alamat : Desa Bakulan RT 003 RW 002
Kec. Kemangkon, Kab. Purbalingga
Pekerjaan : -
Keperluan : Persyaratan tidak bisa hadir ke Bank JATENG
Setelah dilakukan pemeriksaan medis, didapatkan kondisi : Tidak Sehat (Stroke)

Purbalingga, 22 Juni 2017

Tekanan Darah : 180/100 mmHg Dokter yang pemeriksa,
Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 55 kg
Golongan Darah : O (dr. Abdul Salam)
Buta Warna : Tidak Buta Warna NIP. 19710512 200701 1 014
 Perda. No. 21 Tahun 2012
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Nomor : 070 / SKD / VIII / 2015

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. RM. Martanto Boediarto
NIP : 197103312006041013
Jabatan : Dokter Puskesmas Kemangkon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
Dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : SUYANTO. S.PD
Tempat/Tanggal lahir : Purbalingga, 14 Juli 1957
Alamat : Desa Toyareka, RT 002 / RW 003
Kec. Kemangkon, Kab. Purbalingga
Pekerjaan : PNS
Keperluan : Persyaratan Pengajuan Pensiun Dini (APS) Karena
Alasan Kesehatan
Setelah dilakukan pemeriksaan medis, didapatkan kondisi :
Sehat jasmani
Tidak sehat Jasmani
Tekanan Darah : 110/70 mm/Hg Purbalingga, 31 Agustus 2015
Tinggi Badan : 163 cm Dokter yang pemeriksa,
Berat Badan : 59 kg
Golongan Darah : B
(dr. RM. Martanto Boediarto)
NIP. 197103312006041013

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEMANGKON
Jl. Raya Panican-Kedungbenda Km.2 telp (0281) 6591566 Kemangkon Purbalingga 53381