KLINIK

SANGIANG SEHAT
Jl. Raya leuwidamar KM 17 Kp.Sangiang RT 04/02 Ds. Sangkamanik
Kec.Cimarga Kab. LebakTelp. 082212619835 / 082166680933

SURAT KETERANGAN SEHAT

No :03/KSS/I/2022

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Tn. H. Syuhabudin
Umur : Lebak,
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : BTN Narimbang indah, Rt/rw 004/007, Ds, Jatimulya, Kec Rangkasbitung
Kab. Lebak
Setelah dilakukan Pemeriksaan :
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat badan : 46 Kg

Tekanan Darah : 120/70 Mm/hg

Tarikan nafas : 20 X/mnt

Isihara tes (buta warna) : Negatif (Tidak Buta Warna)

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap orang tersebut, yang bersangkutan

dinyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT . Surat keterangan ini dipergunakan untuk
keperluan Pembuatan SIM C.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat atas permintaan sendiri, untuk dipergunakan
sebagamana mestinya.
Lebak, 04 Januari 2022
Dokter Pemeriksa
 KLINIK

SANGIANG SEHAT
Jl. Raya leuwidamar KM 17 Kp.Sangiang RT 04/02 Ds. Sangkamanik
Kec.Cimarga Kab. LebakTelp. 082212619835 / 082166680933

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : ……../KSS/…../2020

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : AHMAD SYAIDIL ULUMI
Umur : Lebak, 14 April 1991 (29 th)
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Kp. Sangiang Rt/Rw 003/002 Ds. Sangkanmanik Kec.
Cimarga Kab. Lebak
Setelah dilakukan Pemeriksaan :
Tinggi Badan : 168 Cm
Berat badan : 62 Kg

Tekanan Darah : 120/70 Mm/hg

Tarikan nafas : 21 X/mnt

Isihara tes (buta warna) : Negatif (Tidak Buta Warna)

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap orang tersebut, yang bersangkutan

dinyatakan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT . Surat keterangan ini dipergunakan untuk
keperluan : (Persyaratan SIPP)
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat atas permintaan sendiri, untuk dipergunakan
sebagamana mestinya.
Cimarga, 05 November 2020
Dokter Pemeriksa

dr. Didi Ariwibowo

503/25-SIPDU/DPMPTSP/2020