DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA

KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: /PKBJ/SKS/ /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Kibang Budi Jaya
Kecamatan Lambu Kibang,Menerangkan:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal ....................................di Puskesmas

Kibang Budi Jaya adalah sebagai berikut :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :

Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai.......................................

Demikian surat keterngan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kibang Budi Jaya, 2017

Dokter Pemeriksa

Dr. NILAWATY
NIP. 19750410 200212 2 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
PUSKESMAS KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: /PKBJ/SKS/ /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Kibang Budi Jaya
Kecamatan Lambu Kibang,Menerangkan:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal ....................................di Puskesmas

Kibang Budi Jaya adalah sebagai berikut :

Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Riwayat Penyakit :

Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai.......................................

Demikian surat keterngan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kibang Budi Jaya, 2017

Dokter Pemeriksa

Dr. Natasya beggy candessa

NRPTT. 01.8.315005