Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUNG BARU
Jln G. Lompobatang No.11 Luwuk Telp. (0461)324774

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : /679/ Pusk.Kampung Baru
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Kampung Baru dengan ini
menerangkan dengan benar dan teliti seorang :

Nama :
Umur :
Agama :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanda-tanda vital :
Tinggi badan :
Berat badan :
Gol- darah :

Bahwa yang bersangkutan adalah : BERBADAN SEHAT.


Demikian surat keterangan ini dibuat dan digunakan sebagaiman perlunya.
Dikeluarkan di :
Pada tanggal : 2017
Dokter Puskesmas Kampung Baru

Dr. Donny Heykel Madjido


SIP.503/053/DPMPTSP/SIP/XII/2017

Anda mungkin juga menyukai