DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

PUSKESMAS RAWAT INAP PIJOAN BARU

Jalan Puskesma RT.06 Kel. Tebing Tinggi Kec. Tebing Tinggi 36552

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Nomor : / /PKM.PB/201

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rawat Inap Pijoan baru
Tebing Tinggi Kabupaten Tanjung Jabung Barat dengan ini menyatakan
bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Berhubunan dengan penyakitnya, yang namanya diatas benar dirawat di

Puskesmas Rawat Inap Pijoan Baru Tebing Tinggi Kabupaten Tanjung Jabung
Barat Mulai tanggal .............................s/d................................

Demikanlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan semestinya.

Ditetapkan di : T e b i n g T i n g g i
Pada tanggal : 2017
KEPALA PUSKESMAS RAWAT INAP
PIJOAN BARU,

dr. H. ANDRE SYAHPUTRA

NIP. 198302182009041002