Rencana Harian Ketua Tim

Nama Perawat: Yoga Prasetio Ruangan: Pega Tanggal: 08-07-2017

Nama pasien :
1. Tn. Sb 4. Ny. G
2. Tn. Sh 5. Tn. Cj
3. Ny. Nr
Waktu Kegiatan Keterangan
07.30 Operan
08.00 Pre conference
09.00 Melakukan case conference
10.00 Memenuhi kebutuhan dasar pasien
11.00
12.00 Membimbing makan dan memberi obat pasien
Ishoma
13.00 Post conference dan menulis dokumentasi
Memeriksa kelengkapan dokumentasi askep
Alokasi pasien sesuai dengan perawat yang dinas
14.00 Operan

Dokumentasi Pembuatan Rencana Harian (RH) Perawat

Bulan : Juli
No Nama 1 2 3 4 5 6 7 6 7 30 Jml %
Perawat
1 Tiara
2 Ahmad

3 Tri

Keterangan ( ) Perawat membuat rencana harian

(-) Perawat tidak membuat rencana harian
( 0 ) Perawat libur
Presentasi RH = Jumlah RH yg dibuat x 100%
Jumlah hari dinas pd bulan tersebut

Rencana Kegiatan Bulanan Ketua TIM MPKP

Bulan : JULI 2017

Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

 1 2
Rapat
Ruangan
3 4 5 6 7 8 9
Rapat Supervis Supervis Case Supervisi Supervisi
i PA PA
Ruangan i PA Conf PA

10 11 12 13 14 15 16
Alokasi Supervis Supervis Case Supervisi Supervisi
i PA PA
pasien i PA Conf PA
17 18 19 20 21 22 23
Alokasi Supervis Supervis Case Supervisi Supervisi
i PA PA
pasien i PA Conf PA
24 25 26 27 28 29 30
Menyusu Supervis Supervis Case Menyusu Supervisi
i PA n Laporan
n jadwal i PA Conf PA
Tim
dinas Tim

31
Menyusu
n Laporan
Tim

Ketua TIM Kepala Ruangan

(YOGA PRASETIO, S.Kep.) (DEWI PARTILA, S. Kep)

DAFTAR DINAS RUANG PSIKO GERIATRI PEGA

7 - 14 Juli 2017
Disusun Berdasarkan Tim

No Nama Petugas Jm Sb M Sn Sl Rb Jm Sb
7/7 8/7 9/7 10/7 11/7 12/7 13/7 14/7
1 2 3 4 5 6 7 8
 1 Karu P P L P P P P P
Dewi partila

Tim I
2 Katim P P L P P P P P
Yoga
3 PA. Indah P P P P L S P S
4 PA . Samsudin S* S* S* L M* M* M* M
5 PA. Widy P M L S S S S S*
Keterangan:
P: Pagi S : Sore M : Malam L: Libur
* : Penanggung jawab

Evaluasi
Kegiatan Penyusunan Daftar Dinas Ruangan MPKP

No Aspek yang dinilai Dilakukan Tidak dilakukan Ket

01 Menggunakan format
yang disediakan

02 Tercantum nama-nama
perawat per Tim
03 Tergambar adanya
 penanggung jawab
harian
04 Susunan dinas pership,
pagi, sore dan malam
05 Jadwal dibuat untuk
satu bulan
Nilai Aktivitas Penyusunan Daftar Dinas:
Jumlah nilai x 100%
5
Keterangan :
Dilakukan : I
Tidak dilakukan : 0

Daftar Pasien Ruangan MPKP

Nama Nama Nama PP Pagi Sore Malam

No Pasien Dokter Katim 08/07-17 08/07-17 08/07-17
Tim II
1. Tn. Sb Dr. Tumpak Yoga P Samsudin Indah Tri kusuma* Ahmad*
2. Tn. Sh Dr. Victor Yoga P Indah Tri kusuma
3. Ny. Jm Dr. Tumpak Yoga P Widy Tiara edyalta
4. Ny. Cj Dr. Fatma Yoga P
5. Ny. Nr Dr. Fatma Yoga P
 Evaluasi Daftar Pasien MPKP

N Tidak
Aspek yang Dinilai Dilakukan
o Dilakukan
1 Tercantum nama pasien tiap tim
2 Tercantum nama Ketua Tim
3 Tergambar nama perawat pelaksana
4 Tergambar perawat asosiet (PA)
5 Tercantum nama dokter yang merawat
6 Tergambar perawat dinas pagi, sore, malam
7 Tercantum tanggal, bulan, dan tahun
Nilai Aktivitas Penyusunan Daftar Pasien:
Jumlah nilai yang dilakukan x 100%
6

Keterangan:
Dilakukan :1
Tidak dilakukan : 0
 Pedoman Operan antar Shift

PEDOMAN OPERAN

Waktu Kegiatan : Awal pergantian shift (pukul 07.30, 14.00, 21.00)

Tempat : Nursing Station/Kantor Perawat
Penanggung Jawab : Kepala Ruangan/PJ Shift
Kegiatan :
1. Karu/Pj shift membuka acara dengan salam
2. PJ shift yang mengoperkan menyampaikan:
a. Kondisi/keadaan pasien: Dx keperawatan, Tuk yang sudah
dicapai, tindakan yang sudah dilaksanakan, hasil asuhan
b. Tindak lanjut untuk shift berikutnya
3. Perawat shift berikutnya mengklarifikasi penjelasan yang sudah
disampaikan
4. Karu memimpin ronde ke kamar pasien
5. Karu merangkum informasi operan, memberikan saran tindak lanjut
6. Karu memimpin doa bersama dan menutup acara
7. Bersalaman

Pedoman Pre Conference

PEDOMAN PRE CONFERENCE

Waktu Kegiatan : Setelah operan

 Tempat : meja masing-masing tim
Penanggung jawab: Ketua Tim/Pj Tim
Kegiatan:
1. Katim/Pj Tim membuka acara
2. Katim/Pj Tim menanyakan rencana harian masing-masing perawat
pelaksana
3. Katim/PJ Tim memberikan masukan dan tindak lanjut terkait dengan
asuhan yang diberikan saat itu
4. Katim/PJ Tim memberikan reinforcement
5. Katim/Pj Tim menutup acara

Pedoman Post conference

PEDOMAN POST CONFERENCE

Waktu Kegiatan : sebelum operan ke dinas berikut

Tempat : meja masing-masing tim
Penanggung jawab: Ketua Tim/Pj Tim
Kegiatan:
1. Katim/Pj Tim membuka acara
2. Katim/Pj Tim menanyakan hasil asuhan masing-masing pasien
3. Katim/Pj Tim menanyakan kendala dalam asuhan yang telah diberikan
4. Katim/Pj Tim menanyakan tindak lanjut asuhan pasien yang harus dioperkan
kepada perawat shift berikutnya
5. Katim/Pj Tim menutup acara

Instrumen Evaluasi Aktivitas Komunikasi

Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikt ini dengan memberi tanda pada kolom sebelah
kanan masing-masing pernyataan pada kolom skor:
4: Jika Anda Selalu melaksanakan isi pernyataan
3: Jika Anda Sering melaksanakan isi pernyataan
2: Jika Anda Kadang-kadang melaksanakan isi pernyataan
1: Jika Anda Tidak pernah melaksanakan isi pernyataan
Skor
N Kriteria 4 3 2 1
o
1 Operan dilaksanakan setiap pergantian dinas
2 Pre conference dilakukan di tiap tim sebelum mulai
dinas
3 Post conference dilakukan setelah selesai
memberikan asuhan di tiap tim
Sub Total
Total
Total Skor
Nilai aktivitas komunikasi: ---------------- X 100
12

Instrumen Evaluasi
Penciptaan Iklim Motivasi

Nama Kepala Ruangan :

Tanggal : ...
Jawablah pernyataan-pernyataan berikt ini dengan memberi tanda pada kolom sebelah
kanan masing-masing pernyataan pada kolom:
4: Jika Anda Selalu mengerjakan isi pernyataan
3: Jika Anda Sering mengerjakan isi pernyataan
2: Jika Anda Kadang-kadang mengerjakan isi pernyataan
1: Jika Anda Tidak pernah mengerjakan isi pernyataan

N Kriteria 4 3 2 1
o
1 Anda memberi harapan yang jelas kepada staf
2 Anda bersikap fair dan konsisten terhadap semua
staf
3 Anda mengembangkan konsep kerja kelompok
4 Anda mengintegrasikan kebutuhan staf dengan
 kebutuhan organisasi
5 Anda memberikan tantangan kerja sebagai
kesempatan untuk mengembangkan diri
6 Anda melibatkan staf dalam pengambilan keputusan
7 Anda memberikan kesempatan kepada staf menilai
dan mengontrol pekerjaannya

8 Anda menciptakan hubungan saling percaya dan

menolong dengan staf
9 Anda menjadi role model bagi staf
10 Anda memberikan reinforcement (pujian)
Sub total
Total
Total nilai
Nilai = -------------- X 100 Nilai: .
56

Surat Pendelegasian Tugas

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIP :
Unit kerja :
Jabatan :
Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai Katim pada:

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas

beserta kewenangannya kepada:
Nama :

NIP :
Unit Kerja :
Jabatan :
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Jambi, 2017
Yang mendelegasikan tugas Penerima Delegasi

( .) ( )
 Instrumen Evaluasi
Pelaksanaan Pendelegasian

Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini dengan memberi tanda pada kolom sebelah
kanan masing-masing pernyataan pada kolom skor:
4: Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
3: Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
2: Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
1: Jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

N Skor
Kriteria 4 3 2 1
o
1 Pendelegasian dilakukan kepada staf yang memiliki
kompetensi yang dibutuhkan dalam menjalankan
tugas
2 Tugas yang dilimpahkan dijelaskan sebelum
melakukan pendelegasian
3 Selain pelimpahan tugas, kewenangan juga
dilimpahkan
4 Waktu pendelegasian tugas ditentukan
5 Apabila yang melaksanakan tugas mengalami
kesulitan, Kasie, Karu, Katim memberikan arahan
untuk mengatasi masalah
6 Ada evaluasi setelah selesai tugas dilaksanakan
Sub Total
Total skor
Total skor
Nilai = ---------------------- X 100
24
 JADWAL SUPERVISI RUANG PSIKO GERIATRI PEGA

N Waktu Supervisor Yang Materi Supervisi

o Disupervisi
1. 04/7-17 Katim I PA: Dewi Askep: halusinasi
2. 05/7-17 Katim I PA: Tiara Askep: Resiko Jatuh
3. 07/7-17 Katim I PA: Ahmad Askep: halusinasi
4. 08/7-17 Katim I PA: Tri Askep: halusinasi
 Instrumen Evaluasi
Aktivitas Supervisi

Petunjuk:
Jawablah pernyataan-pernyataan berikt ini dengan memberi tanda pada kolom sebelah
kanan masing-masing pernyataan pada kolom skor:
4: Jika Anda Sangat Setuju terhadap isi pernyataan
3: Jika Anda Setuju dengan isi pernyataan
2: Jika Anda Tidak setuju dengan isi pernyataan
1: Jika Anda Sangat Tidak Setuju terhadap isi pernyataan

Skor
No Kriteria
4 3 2 1
1 Supervisi disusun secara terjadwal
2 Semua staf mengetahui jadwal supervisi yang
dilaksanakan
3 Materi supervisi dipahami oleh supervisor maupun staf
4 Supervisor mengorientasikan materi supervisi kepada
staf yang disupervisi
5 Supervisor mengkaji kinerja staf sesuai dengan materi
supervisi
6 Supervisor mengidentifikasi pencapaian staf dan
memberikan reinfrocement
7 Supervisor mengidentifikasi aspek kinerja yang perlu
ditingkatkan oleh staf
8 Supervisor memberikan solusi dan role model
bagaimana meningkatkan kinerja staf
9 Supervisor menjelaskan tindak lanjut supervisi yang
telah dilaksanakan
10 Supervisor memberikan reinforcement terhadap
pencapaian keseluruhan staf
Sub Total
Total
Total
Nilai aktivitas supervisi: ---------------------- X 100
40
 Survey Masalah Keperawatan

Ruangan : .
Periode : .
Jumlah pasien masuk : .
N Masalah Keperawatan Jumlah Persentase Keterangan
o
1
2
3
4
5