KUESIONER KEPALA RUANGAN

DI RUANG PETRUK GARENG RSJD PROVINSI JAMBI

Data Umum

1. No. Responden :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan terakhir :
5. Golongan :
6. Lama bekerja
- Di Rumah Sakit : a) 0-5 th b) 6-10 th c) 11-15 th d) >15 th
- Di ruang PEGA : a) 0-5 th b) 6-10 th c) 11-15 th d) >15 th
7. Lama menjadi Karu :

Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:

Dalam rangka Pelaksanaan Praktik Manajemen Dalam Keperawatan, kami mohon partisipasi
saudara secara sukarela untuk mengisi Kuisioner sesuai dengan pemahaman saudara secara
jujur dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan
kondisi saudara dengan memberikan tanda cek () pada point YA atau TIDAK disebelah
kanan pertanyaan.
No Pertanyaan YA TIDAK
 Management approach
A. Perencanaan
1 Visi-misi ruangan telah dirumuskan?
2 Filosofi ruangan selalu dirumuskan?
Adakah rencana jangka pendek (harian, bulanan, tahunan)
3
disusun?
Adakah rapat bulanan ruangan dilakukanoleh semua
4
perawat ?
Apakah karu merencanakan dan melaksanakan evaluasi
5
mutu asuhan keperawatan?
Apakah rencana kebutuhan ketenagakerjaan ruangan telah
6
disusun?
7 Apakah indikator mutu pelayanan telah dilakukan?
Apakah karu ada mengidentifikasi tingkat ketergantungan
8
klien setiap hari?

B. Pengorganisasian
Kepala Ruangan selalu memimpin kegiatan operan dan
9 memberi motivasi kepada perawat primer dan perawat
asosiet

Kepala ruangan mengawasi dan mengarahkan kegiatan pre

10 conference

Kepala Ruangan mengatur pendelegasian tugas secara lisan

11 dan tertulis

C. Pengarahan
Kepala ruangan menyerahkan pre confrence dan post
12 conference kepada katim masing-masing.

13 Kepala Ruangan membuat jadwal dan melakukan supervisi

Kepala Ruangan melakukan evaluasi indikator mutu dan

14 audit dokumentasi

Kepala Ruangan melakukan survey kepuasan pasien,

15 keluarga, perawat dan tim kesehatan lainnya

Kepala Ruangan telah merencanakan dan melaksanakan

16 pengembangan staf

Kepala Ruangan memimpin rapat bulanan keperawatan

17 diruang Pega

18 Kepala Ruangan mengawasi SDM dan sarana prasarana

 setiap harinya

Kepala Ruangan melakukan interaksi kepada klien baru dan

19 klien yang memerlukan perhatian khusus

Kepala Ruangan mengobservasi post conference yang

20 dipimpin Ketua Tim

21 Case conference jarang dilakukan diruang Pega.

D.Pengendalian
Apakah ada pengawasan dan pengendalian kebersihan dan
22
ketertiban ruangan?
Apakah ada dilakukan diskusi bersama untuk memecahkan
23
masalah di ruangan?
24 Apakah indikator mutu pelayanan telah ditetapkan?
25 Apakah ada dilakukan audit dokumentasi?
Apakah ada dilakukan survey kepuasan terhadap pasien atau
26
keluarga, perawat dan dokter?
Apakah ada dilakukan pemeriksaan kelengkapan persediaan
27
status keperawatan minimal 5 set setiap hari

Compensatori reward
28 Apakah rekruitmen tenaga perawat dilakukan?
29 Apakah seleksi tenaga perawat dilakukan?
30 Apakah orientasi dilakukan untuk staf baru?
31 Apakah penilaian kinerja dilakukan?
32 Apakah karu mengusulkan pengembangan staf?

Hubungan professional
33 Apakah dilakukan rapat rutin keperawatan di ruangan ?
34 Apakah konferensi kasus di ruangan diadakan?
35 Apakah rapat tim keperawatan di ruangan diadakan?
36 Apakah karu mengawasi pelaksanaan visite dokter?

Asuhan Keperawatan
Apakah karu melakukan asuhan keperawatan secara
37
langsung ke pasien?

KUESIONER PERAWAT PELAKSANA

DI RUANG PETRUK GARENG RSJD PROVINSI JAMBI

Data Umum

1. No. Responden :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Pendidikan terakhir :
5. Golongan :
6. Lama bekerja
- Di Rumah Sakit : a) 0-5 th b) 6-10 th c) 11-15 th d) >15 th
- Di ruang PEGA : a) 0-5 th b) 6-10 th c) 11-15 th d) >15 th
7. Lama menjadi PP :

Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:

Dalam rangka Pelaksanaan Praktik Manajemen Dalam Keperawatan, kami mohon partisipasi
saudara secara sukarela untuk mengisi Kuisioner sesuai dengan pemahaman saudara secara
jujur dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan
kondisi saudara dengan memberikan tanda cek () pada point YA atau TIDAK disebelah
kanan pertanyaan.

YA TIDAK
No Pertanyaan
1. Apakah saudara mengetahui visi ruang PEGA?
2. Apakah saudara mengetahui misi ruang PEGA?
3. Apakah saudara mengetahui filosofi ruang PEGA?
4. Apakah saudara mengikuti kegiatan operan?
Apakah saudara mengikuti kegiatan pre conference dan post
5.
conference yang dipimpin oleh ketua tim?
6. Apakah saudara memiliki pasien kelolaan ?
 Apakah saudara menyusun rencana harian untuk mengelola
7.
pasien ?
Apakah saudara sudah melaksanakan kegiatan asuhan
8.
keperawatan sesuai rencana harian yang sudah dibuat?
Apakah saudara melaksanakan serah terima tugas kepada
9. petugas pengganti secar lisan maupun tulisan pada saat
pergantian tugas ?
Apakah saudara sudah melaporkan secara tepat dan akurat
10.
tentang asuhan keperawatan yang sudah dilaksanakan?
Apakah saudara melakukan serah terima alat inventaris ruangan
11.
secara lisan dan tertulis saat pergantian dinas?
Apakah saudara memantau kondisi klien secara teratur sesuai
12.
keadaan klien ?
Apakah saudara melaksanakan tugas jaga shift dan hari libur
13.
secara bergilir sesuai jadwal dinas?
Apakah saudara meminta bantuan kepada ketua tim saat
14. menemukan kendala dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien?
Apakah saudara sudah melaksanakan tindakan asuhan
15.
keperawatan berdasarkan SOP yang berlaku di rumah sakit?
Apakah saudara sudah melakukan asuhan keperawatan sesuai
16.
SAK yang berlaku dirumah sakit?
Apakah dalam melakukan asuhan keperawatan saudara
17.
memanggil nama klien dengan nama jelas klien?
Apakah saudara memperkenalkan nama sebelum memberikan
18.
asuhan keperawatan?
Apakah saudara melakukan identifikasi klien sebelum dan
19.
sesudah melakukan tindakan keperawatan?
20. Apakah saudara menerapkan 7 benar dalam pemberian obat?
Apakah saudara mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
21.
dengan pasien?
Apakah saudara membuang sampah sesuai dengan jenis
22.
sampahnya?
Apakah saudara mengetahui metode penugasan yang dipakai di
23.
Ruang PEGA?
24. Apakah saudara merasa puas bekerja di Ruang PEGA?
KUESIONER KETUA TIM

DI RUANG PETRUK GARENG RSJD PROVINSI JAMBI

Data Umum

1. No. Responden :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
 4. Pendidikan terakhir :
5. Golongan :
6. Lama bekerja
- Di Rumah Sakit : a) 0-5 th b) 6-10 th c) 11-15 th d) >15 th
- Di ruang PEGA : a) 0-5 th b) 6-10 th c) 11-15 th d) >15 th
7. Lama menjadi Ketua Tim :

Petunjuk untuk mengisi lembaran kuesioner:

Dalam rangka Pelaksanaan Praktik Manajemen Dalam Keperawatan, kami mohon partisipasi
saudara secara sukarela untuk mengisi Kuisioner sesuai dengan pemahaman saudara secara
jujur dengan cara memilih salah satu jawaban yang paling sesuai dengan
kondisi saudara dengan memberikan tanda cek () pada point YA atau TIDAK disebelah
kanan pertanyaan.

No Pertanyaan YA TIDAK
Apakah saudara menyusun pengkajian keperawatan pada setiap
1.
pasien baru ?
Apakah saudara menyusun Diagnosa Keperawatan berdasarkan
2.
analisa masalah pada setiap pasien baru?
Apakah saudara menyusun Diagnosa Keperawatan berdasarkan
3.
analisa masalah pada setiap pasien baru?
4. Apakah saudara mempunyai rencana kerja harian ketua tim ?
5. Apakah saudara mempunyai rencana kerja bulanan ketua tim ?
Apakah saudara terlibat dalam penyusunan jadwal dinas bersama
6.
Kepala Ruangan di Ruang PEGA?
Apakah saudara membuat Rencana Keperawatan sesuai kebutuhan
7.
pasien?
8. Apakah saudara memimpin pre conference sebelum memulai
 kegiatan asuhan keperawatan klien ?
Apakah saudara memimpin post conference setelah kegiatan asuhan
9.
keperawatan diberikan di Ruang PEGA?
Apakah saudara selalu memotivasi perawat pelaksana dalam
10.
pemberian asuhan keperawatan kepada klien ?
Apakah saudara mengatur pendelegasian tugas perawat pelaksana
11.
secara lisan didalam tim saudara?
Apakah saudara mengatur pendelegasian tugas perawat pelaksana
12.
secara tertulis didalam tim saudara?
Apakah saudara melakukan supervisi kepada perawat pelaksana
13.
didalam tim saudara?
Apakah saudara mengobservasi pelaksanaan asuhan keperawatan
14.
pada klien yang sudah dilakukan oleh perawat pelaksana?
Apakah saudara memberikan umpan balik pada perawat pelaksana
15.
didalam tim saudara?
Apakah saudara menilai kinerja perawat pelaksana didalam tim
16.
saudara?
17. Apakah saudara melakukan case conference di Ruang PEGA?
Apakah saudara melakukan kolaborasi dengan dokter atau tim
18.
kesehatan lainnya di Ruang PEGA?
19. Apakah saudara mengikuti visite dokter ke Ruang PEGA?
Apakah saudara membantu perawat pelaksana dalam memberikan
20.
asuhan keperawatan bila perawat pelaksana mengalami kendala?
Apakah saudara membuat perencanaan asuhan keperawatan sesuai
21.
SAK yang berlaku dirumah sakit?
Apakah saudara menulis dokumentasi dan memeriksa kelengkapan
22.
dokumentasi asuhan keperawatan klien di tim saudara?
23. Apakah saudara mengecek ulang keadaan pasien ?
Apakah saudara mengevaluasi keberhasilan asuhan keperawatan
24.
yang telah dilakukan perawat pelaksana di tim saudara?
LEMBAR OBSERVASI KEPALA RUANGAN

NO KEGIATAN YA TIDAK DESKRIPSI

1 Kepala ruangan memimpin operan

Kepala ruangan mengobservasi pelaksanaan
2
pelaksaan pre conference
3 Kepala ruangan mengecek kebutuhan klien
Kepala ruangan melakukan interaksi dengan
4 klien baru atau klien yang memerlukan
perhatian khusus
Kepala ruangan melakukan supervisi kepada
6
ketua tim sesuai jadwal
 Kepala ruangan mengikuti rapat
7 terstruktur/insidentil dengan bagian lain
yang terkait
Kepala ruangan mengecek ulang keadaan
8 pasien, perawat, lingkungan yang masih
belum teratasi
Kepala ruangan mempersiapkan dan
9 merencanakan kegiatan asuhan keperawatan
untuk sore, malam dan esok hari sesuai TKP
Kepala ruangan mengobservasi pelaksanaan
10
post conference
Kepala ruangan membuat jadwal
11
pelaksanaan case conference
Kepala ruangan membuat jadwal pendidikan
12
kesehatan kelompok keluarga
Kepala ruangan membuat jadwal dinas
13
bersama tim
Kepala ruangan membuat jadwal
14
pelaksanaan rapat bulanan perawat
Kepala ruangan membuat jadwal supervise
15
dan penilaian kinerja katim/pp
Kepala ruangan melakukan audit
16 dokumentasi
Kepala ruangan membuat dokumentasi
17
pelaksanaan rencana harian
Kepala ruangan membuat dokumentasi
18
pelaksanaan rencana bulanan
Kepala ruangan membuat dokumentasi
19
pelaksanaan rencana tahunan

LEMBAR OBSERVASI KETUA TIM

NO KEGIATAN YA TIDAK DESKRIPSI

1 Ketua Tim memimpin pre conference

2 Ketua Tim membuat rencana kerja harian
3 Ketua tim membuat rencana kerja bulanan
Ketua tim membuat perencanaan asuhan
4
keperawatan
Ketua tim melakukan kolaborasi dengan
5
dokter dan tim kesehatan lain
6 Ketua Tim mengikuti visite dokter
7 Ketua tim melakukan supervisi perawat
 pelaksana
8 Ketua tim menulis dokumentasi
Ketua tim memeriksa kelengkapan
9
dokumentasi asuhan keperawatan
10 Ketua tim mengecek ulang keadaan pasien
Ketua tim mengevaluasi keberhasilan asuhan
11 keperawatan yang dilakukan perawat
pelaksana
12 Ketua tim memimpin post conference
Ketua tim memimpin pelaksanaan
13
presentase kasus
14 Ketua tim memimpin pendidikan kesehatan
kelompok keluarga
Ketua tim membuat jadwal supervisi
15
perawat pelaksana
Ketua tim membuat laporan yang
16
didelegasikan oleh kepala ruangan

LEMBAR OBSERVASI PERAWAT PELAKSANA

NO KEGIATAN YA TIDAK DESKRIPSI

Perawat mengikuti kegiatan operan, pre

1
conference dan post conference
2 Perawat membuat rencana harian
Perawat memperkenalkan diri kepada klien saat
3
operan
Perawat mencuci tangan sebelum kontak dengan
4
klien
Perawat mencuci tangan sebelum melakukan
5
tindakan aseptic
Perawat melakukan cuci tangan setelah terpapar
6
dengan cairan tubuh klien
Perawat mencuci tangan setelah kontak dengan
7
klien
8 Perawat mencuci tangan setelah kontak dengan
 lingkungan klien
Perawat mengorientasikan kepada klien baru
9 tentang perawat yang bertugas, tata tertib dan
fasilitas yang tersedia di ruangan
Perawat melakukan identifikasi sebelum
10
melakukan tindakan keperawatan
Perawat menjelaskan prosedur sebelum
11
melakukan tindakan keperawatan
Perawat melakukan tindakan keperwatan sesuai
12
dengan SOP yang berlaku di rumah sakit
Perawat membuang sampah medis dan non medis
13
sesuai dengan tempat yang ditentukan
Perawat membuang sampah tajam pada safety box
14
yang telah disediakan
Perawat melakukan komunikasi efektif
15
Perawat melaksanakan tindakan keperawatan
16 sesuai dengan rencana yang telah dibuat oleh
ketua tim
Perawat mendokumentasikan pelaksanaan
17 tindakan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan
Perawat melakukan asuhan keperawatan secara
18
holistic (bio, psiko, social dan spiritual klien)
Perawat melakukan operan alat inventaris secara
19
lisan dan tulisan
LEMBAR KUESIONER UNTUK PASIEN
Nama ( Inisial ) :
Umur :
Jenis kelamin :
Lama dirawat :
Pendidikan :
Petunjuk : Berilah tanda ( )untuk setiap jawaban dari pertanyaan ini

No Kegiatan YA TIDAK

Perawat mengorientasikan kepada pasien baru tentang perawat

1
yang bertugas dan fasilitas yang tersedia di ruangan
2 Perawat segera datang bila dipanggil klien
Perawat memberikan informasi dengan jelas tentang kondisi
3
kesehatan saya
Informasi yang saya dapat dari seorang perawat dengan perawat
4
lainnya sama
Saya merasa masalah kesehatan saya dapat teratasi karena bantuan
5
perawat
 Perawat membantu saya dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
6
jika saya tidak bisa melakukannya sendiri
Perawat yang merawat saya memperkenalkan diri sebelum memulai
7
kegiatannya
8 Perawat menjawab pertanyaan saya dengan jelas
9 Perawat mau mendengarkan keluahan saya
Perawat membantu saya dalam mengatasi rasa cemas tentang
10
kondisi kesehatan saya
11 Perawat membuat saya merasa tenang selama saya di rumah sakit
Perawat menjelaskan prosedur tindakan sebelum melakukan
12
tindakan keperawatan kepada saya
13 Perawat memperlakukan keluarga saya dengan baik
Saya merasa, karena berbagai tindakan perawat masalah saya dapat
14
teratasi
Saya mendapat penjelasan dari perawat tentang bagaimana cara
15
saya menjaga kesehatan dirumah
16 Perawat memeriksa kondisi saya pada pagi/sore/malam hari
17 Alat-alat yang saya butuhkan tersedia saat dibutuhkan
18 Ketersediaan air bersih cukup memadai
19 Saya merasa nyaman dan aman dirawat di Ruang PEGA