PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MANDREHE
Alamat : Desa Fadoro Kecamatan Mandrehe Kode Pos 22862

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 441/ PKM-MDH/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mandrehe,
menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tersebut di atas benar Meninggal Dunia
karena suatu penyakit pada:

Hari/Tanggal :
Pukul :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : ___________________

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Dokter Umum UPTD Puskesmas

Rawat Inap Mandrehe, Rawat Inap Mandrehe,

_____________________________ dr. Fakrocev Charlie Gulo