Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT HAPSAH

Jalan Urip Sumoharjo, No. 10. Bone Kode pos 92731


Telepon : 082 347 191 810 / (0481) 2 911 811, Email : rshapsah@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / 6 / RSH / / 201

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Sip :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar masuk Rumah Sakit Hapsah Watampone pada Tanggal ______________________ ,


Pukul ________WITA. Pasien menjalani perawatan selama ___ hari, dan Meninggal Dunia
di perawatan SAFA, pada Tanggal ________________________, Pukul__________WITA.
dengan diagnosa “
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................“

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watampone,

Dokter Rumah Sakit Hapsah


Watampone,

______________________
RUMAH SAKIT HAPSAH
Jalan Urip Sumoharjo, No. 10. Bone Kode pos 92731
Telepon : 082 347 191 810 / (0481) 2 911 811, Email : rshapsah@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : / 6 / RSH / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Sip :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar masuk Rumah Sakit Hapsah Watampone pada Tanggal ______________________ ,


Pukul ______ WITA. Menjalani perawatan IGD selama ___ jam, meninggal Pukul ________
WITA, dengan diagnosa
“..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................“

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watampone,

Dokter Rumah Sakit Hapsah


Watampone,

______________________