Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

No : 012/Adm.RSCH/I/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa pasien

Nama : Imam Bukhori


No RM : 121029
No. Kartu : 8000 3308 0125 0287

Dirawat di Rumah Sakit Cakra Husada Klaten pada tanggal 19 Januari 2015.
Pasien menggunakan penjaminan Asuransi Adira, dan menempati kamar VIP
( Arundati 4 ) seharga Rp. 350.000,- / hari dikarenakan hak kamar pasien penuh.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Klaten, 19 Januari 2015

Okisa

Anda mungkin juga menyukai