BERITA ACARA

Nomor : …/ /…../…./…../2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ….

Jabatan : ….

Pada tanggal ….. /……/…. terjadi kesalahan perekaman sidik jari pada Pasien Poli …….
BPJS di Rumah Sakit … Atas Nama …. dengan No Kartu …. Untuk itu kami mohon kepada
BPJS Kesehatan Cabang …. untuk menghapus sidik jari pasien tersebut agar bisa kami
sidik jari ulang. Demikian berita acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, kami ucapkan terima kasih.

…..,…../…./…..

Ketua TIM Pengelola JKN Petugas PIPP RS………

…………………………… …………….