Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT

“MITRA SEHAT MEDIKA”


Jl. Raya By Pass No. 6 Telp. (0343) 636064 Fax. (0343) 636083 Pandaan – Pasuruan
Email. msmpandaan@gmail.com
PANDAAN - PASURUAN

SURAT KETERANGAN LAHIR

Pada hari Sabtu , tanggal 30 Januari 2016 , jam 09.00 WIB telah lahir seorang anak Laki -
Laki dengan BB 3.000 gr, PB 50 cm di Rumah Sakit Umum “MITRA SEHAT MEDIKA”
Pandaan yang diberi Nama : ATHARIZ SAKHA PRADIPTA

Dari Pasangan Suami / Istri :

Nama Bapak : Faizal Amir

Tempat/Tgl lahir : Pasuruan, 31 Januari 1988

Alamat : Kavling Ngering, RT.012 RW.005 Legok, Gempol Kab. Pasuruan

Nama Ibu : Evi Dwi Kusmawati

Tempat/Tgl lahir : Sidoarjo, 01 Februari 1987

Alamat : Kavling Ngering, RT.012 RW.005 Legok, Gempol Kab. Pasuruan

Demikian surat keterangan lahir ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pandaan,01 Februari 2016


Direktur RSU Mitra Sehat Medika Dokter,

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba dr. Rudy Hasan, Sp.OG

Anda mungkin juga menyukai