Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN HAPUS DATA SIDIK JARI

Berikut ini disampaikan telah terjadi kesalahan perekaman sidik jari sebelumnya pada pasien
dengan identitas :
Nama :

Nomor Kartu :

Alamat :

No. Telepon :

Nama Poli :

Nama FKRTL :

Kronologis kesalahan perekaman :

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Sehingga untuk data peserta tersebut diajukan untuk penghapusan data rekam sidik jari.

Demikian pernyataan kronologis kesalahan perekaman yang dibuat sebenar-benarnya.


Apabila di kemudian hari, ada pernyataan yang tidak sesuai sehingga menimbulkan kerugian
negara, maka yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk bertanggung jawab.

………………., ………………… 2019

Pihak Rumah Sakit Pihak Peserta/ Keluarga Pasien

…………………………………… …………………………………

Anda mungkin juga menyukai