PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LATU
Jln. Trans Seram, Desa Latu, Kec. Amalatu ; Kode Pos 97563
Hotline Puskesmas : 0822 4816 9070 ; Email: latu.pkm21@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /SKD/PL/ /2024

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Puskesmas Latu, dengan mengingat

sumpah pada waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :

Telah diperiksa kesehatan badannya dengan teliti di Puskesmas Latu pada tanggal
yang menerangkan bahwa nama di atas dinyatakan
SEHAT/SAKIT, sehingga dapat memenuhi syarat untuk

Dengan hasil sebagai berikut:

Tinggi Badan : Tekanan Darah :
Berat Badan : Golongan Darah :
Suhu : Buta Warna :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Latu , 2024
Dokter Pemeriksa

dr. Juchairah F. Sangadji

NRPK. 25.7.0117560