PUSKESMAS

WALED

Surat Keterangan Sehat

NOMOR: 13 /05 /12 /2023 /

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Waled menerangkan:

Nama : Ahmad Rafliyana

Umur 16

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Ds.Bojong Negara Rt.01/RW.01, Kec.Waled Kab.Cirebon

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 5 Desember 2023 di puskesmas waled adalah sebagai berikut:

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 164 cm

Tekanan Darah :110/80 mmHg

Golongan Darah :O

Riwayat Penyakit : Tidak ada

Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk persyaratan tanding silat.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon,5 Desember 2023

Dokter Pemeriksa

dr. Tisna sukiman

08760 654321 1 002