PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PACET
Jalan komando Hayam Wuruk No.9 Pacet Kode Pos 61374
Telp. (0321) 691179 Mojokerto

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. 440-PKM-ULT/24 /V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Puskesmas Pacet Kec. Pacet menerangkan:

Nama : RAHMAD SYAHPUTRA

Umur : 22

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : MAHASISWA

Alamat : SUBULUSSALAM

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal 24 Mei 2022 di Puskesmas Pacet adalah sebagai berikut:

Berat Badan : 50 Kg

Tinggi Badan : 155 cm

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Golongan Darah :O

Riwayat penyakit : TIDAK ADA

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan sebagai Persyaratan Pendakian

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestianya.

Pacet, 24 Mei 2022

Dokter Pemeriksa

dr. CHANDRA ZA, M.Kes

NIP. 19641 124 200003 1 002