RS.

SEHAT SENTOSA
Jl. Raya Brosot Km. 7 Bangeran, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo
Telp : (0274) 62398298, Faks : (0274) 872352007

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 21/RS-SS/X/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Sehat Sentosa menerangkan dengan
sesungguhnya, bahwa:
Nama : Muhamad Al Muyawir
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 18
Alamat : Jl. Al-kautsar RT. 002 RW. 005, katobengke, betoambari,
kota baubau
Pekerjaan : Mahasiswa

Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan : 165 cm / 37 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Buta Warna : Tidak

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan perpanjangan SIM C.

Lendah, 20 Maret 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurul Saputri