PEMERINTAH DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR

Jalan : Rahadi Usman, Kecamatan Matan Hilir Selatan Telp :

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 21/RS-SS/X/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Rumah Sakit Sehat Sentosa menerangkan dengan
sesungguhnya, bahwa:
Nama : Dede Febriadi
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 30 Tahun
Alamat : Jalan Gajah Mada No.119 Desa Kalinilam
Pekerjaan : Wiraswasta

Hasil Pemeriksaan :
Tinggi/Berat Badan : 155 cm / 49 kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Golongan Darah :A
Buta Warna : Tidak

Benar telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan dalam keadaan sehat.
Surat Keterangan Sehat ini dibuat guna keperluan perpanjangan SIM C.

Lendah, 20 Maret 2017

Dokter Pemeriksa,

dr. Nurul Saputri