Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Salma Tania Maulidina Umur : 17 Tahun Tinggi Badan : 149 cm Berat Badan : 53 Kg Gol. Darah : AB Tekanan Darah : 110/70 mmHg Cacat Badan : Tidak Alamat : Kp. Pasir Banteng RT.001 RW.010 Desa Kadungora Kec. Kadungora Kabupaten Garut. Setelah dilakukan pemeriksaan, dinyatakan Sehat. Adapun surat ini dipergunakan untuk ------- Melamar Pekerjaan------- Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan semestinya.