Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur di
Larantuka

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Christian Daniel Haggai Hope Immanuel Saudale
Alamat : Rumah Dinas PKM Waiwadan, Jl. Trans Adonara, Kec.
Adonara Barat, Kab. Flores Timur, Prov. NTT
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Februari 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2022
Nomor STR : 3111100122262486
Nomor Rekomendasi OP :

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
(SIP) untuk tempat praktik yang ke – 1 (satu) dengan alamat di Puskesmas Waiwadan, Jl.
Trans Adonara, Kec. Adonara Timur, Kab. Flores Timur, Prov. Nusa Tenggara Timur.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI);
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (OP) sesuai tempat praktik;
4. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi / fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan
kesehatan lain secara purnawaktu;
5. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;
 6. Fotokopi KTP;
7. Fotokopi NPWP;
8. Fotokopi SIP Dokter lama bagi yang memperpanjang SIP Dokter.

Demikian atas perhatian dan perkenanannya. Saya ucapkan terimakasih.

Waiwadan, 23 Agustus 2023

Pemohon,

dr. Christian D H H I Saudale