General Consent

Jln. Dr. Moh.Hatta Kel. Kemalaraja Kec.
Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu

Provinsi Sumatera Selatan Telepon Nomor ( 0735 ) 320 377 Kode Pos 32111
Email : rsudoktermaulana.baturaja@gmail.com
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

UGD RAWAT JALAN RAWAT INAP
Yang bertanda tanggan di bawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No HP :
Pasien/wali hokum dengan ini menyatakan persetujuan atas hal-hal sebagai berikut:
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Saya sudah mendapa informasi mengenai hak dan kewajiban pasien sesuai UU RI No.44
Tahun 2009 tentang rumah sakit melalui leaflet/brosur yang disedikan oleh petugas.
2. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyadari bahwa tindakan kedokteran adalah beresiko yang meliputi tindakan medis
berupa diagnostic, terapeutik, atau rehabilitative yang dilakukan oleh dokter
spesialis.Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasive (operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.Jika saya
memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami
dan menyadari bahwa Rumah Sakit Dokter Maulana atau dokter tidak bertanggung jawab
atas keputusan saya.
3. PRIVASI
Apabila saya memerlukan hal-hal yang menyangkut privasi sebagai pasien ,saya akan
menyampaikan kepada staf Rumah Sakit Dokter Maulana dengan membuat pernyataan
tentang kebutuhan privasi.
4. KEAMANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

a. Rumah Sakit telah menginformasikan agar tidak membawa barang berharga seperti
perhiasan, uang berlebihan, elektronik dll untuk menghindari terjadinya kehilangan
selama di Rumah Sakit.
b. Rumah Sakit mengizinkan keluarga berkunjung diluar jam kunjungan sesuai dengan
kebutuhannya, dan harus lapor dan menukarkan identitas dengan kartu
kunjungannya.
c. Apabila pasien tidak dapat menjaga barang miliknya misalnya pasien gawat darurat,
tidak sadar, tindakan One Day Care, dan pasien yang menyatakan tidak mampu
menjaga barang miliknya, pasien tidak ada keluarganya maka dapat menitipkan
barang kepada Rumah Sakit dengan mengisi formulir penitipan barang milik pasien.
Jln. Dr. Moh.Hatta Kel. Kemalaraja Kec. Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu
d. Jika barang tersebut hilang tidak menjadi tanggung jawab rumah sakit.
5. INFORMASI RAWAT INAP

a. Penjaga pasien dibatasi maksimal 2 orang dan wajib mengenakan kartu jaga pasien.
b. Penunggu/pengunjung tidak di perkenankan :
 Makan dan minum di dalam ruangan rawat inap
 Membawa anak dibawah umur 12 tahun saat besuk/berkunjung, kecuali
pasien.
 Membawa narkoba, senjata tajam dan alat-alat yang membahayakan
lainnya.
 Dilarang merokok .
6. SECOND OPINION
Saya telah menginformasikan bahwa saya berhak untuk meminta second opinion/ meminta
pendapat kedua dalam pelayanan medis.
7. INFORMASI BIAYA
Ssya telah mendapatkan informasi tentang biaya perawatan dan akomodasi sesuai kelas
perawatan di Rumah Sakit dokter maulana.
8. PELAYANAN ROHANI
Rumah Sakit dokter maulana menyediakan pelayanan kerohanian.bagi pasien yang
membutuhkan pelayanan kerohanian. Bagi pasien yang membutuhkan pelayanan rohani,
Silahkan hubungi petugas bagian Humas.
9. PENGAJUAN KELUHAN
Jika ada keluhan selama proses perawatan di rumah sakit dokter maulana dapat
menghubungi bagian HUMAS pengaduan dan mengikuti alur prosedur yang berlaku.
10. AKSES DAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Dokter Maulana untuk melepaskan informasi
medis saya kepada penanggung jawab, keluarga atau pihak penjamin biaya perawatan saya
di rumah sakit. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Dokter Maulana untuk
memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk pendidik dan
penelitian, proses klaim asuransi tidak terbatas.
Saya telah dijelaskan,MEMBACA, MEMAHAMI, dan SETUJU dengan persyaratan pada persetujuan
umum /general consent diatas.
Nama dan Tanda tanggan Nama dan Tanda tanggan Baturaja, ……………………………..20
Nama dan Tanda tanggan
Petugas rumah sakit Pasien / keluarga saksi


General Consent

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

General Consent

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jln. Dr. Moh.Hatta Kel. Kemalaraja Kec.

Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

2. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

4. KEAMANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

5. INFORMASI RAWAT INAP

10. AKSES DAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Nama dan Tanda tanggan

Petugas rumah sakit Pasien / keluarga saksi

Anda mungkin juga menyukai