KLINIK PRATAMA GRAHA MITRA

LAYANAN KLINIK 24 JAM

Jl. Raya Hankam, Ruko Mutiara Indah No.3C Kel. Jatimurni, Kec. Pondok Melati, Kota Bekasi, Jawa Barat
17431 Telp/ Fax (021) 8431 2149
e-mail: grahamitraklinik@yahoo.co.id

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUSMEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien / Wali hukum Klinik Pratama Graha Mitra dengan

menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik Pratama Graha Mitra sebagai

pasien rawat jalan.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan Lab, tes darah,
Perawatan rutin dan prosedur lainnya, Persetujuan yang saya berikan
tidak termasuk persetujuan untuk prosedur tindakan yang mempunyai
resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri
saya sendiri, Saya memahami dan menyadari bahwa Klinik Graha Mitra
atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk

diagnosis.
Hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk
perawatan medis dan Klinik Graha Mitra akan menjamin kerahasiaannya.
 KLINIK PRATAMA GRAHA MITRA
LAYANAN KLINIK 24 JAM
Jl. Raya Hankam, Ruko Mutiara Indah No.3C Kel. Jatimurni, Kec. Pondok Melati, Kota Bekasi, Jawa Barat
17431 Telp/ Fax (021) 8431 2149
e-mail: grahamitraklinik@yahoo.co.id

Saya memberi wewenang kepada Klinik Graha Mitra untuk memberikan

informasi tentang-tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau
lembaga pemerintah.
Memberi wewenang kepada Klinik Graha Mitra untuk memberikan
informasi tentang diagnosis / hasil pelayanan dan pengobatan saya
kepada anggota keluarga saya :

1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai

penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban pasien “ di
Klinik Graha Mitra melalui Poster dan penjelasan langsung dari bagian
pelayanan Klinik Graha Mitra.
Saya memahami bahwa Klinik Graha Mitra tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke
Klinik Graha Mitra.

IV. INFORMASI RAWAT JALAN

Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke

ruangan Poli Pelayanan dan hanya ditemani maksimal 1 (satu) orang
pendamping jika sangat diperlukan.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Klinik Graha Mitra dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya.
Anggota keluarga saya bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya
apabila diperlukan

V. PRIVASI

Saya mengijinkan / Tidak mengijinkan (coret salah satu) Klinik Graha

Mitra memberi akses bagi :
 KLINIK PRATAMA GRAHA MITRA
LAYANAN KLINIK 24 JAM
Jl. Raya Hankam, Ruko Mutiara Indah No.3C Kel. Jatimurni, Kec. Pondok Melati, Kota Bekasi, Jawa Barat
17431 Telp/ Fax (021) 8431 2149
e-mail: grahamitraklinik@yahoo.co.id

Keluarga dan handai taulan untuk mendapatkan informasi tentang hasil

diagnosis.
(Bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ………………………..

VI. JENIS LAYANAN & INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan

yang dijelaskan oleh petugas Klinik Graha Mitra

Berikut Jenis Layanan yang ada di Klinik Graha Mitra :

1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Laboratorium

Berikut rincian biaya untuk pemeriksaan di Klinik Graha Mitra (belum

termasuk biaya obat dan tindakan medis) :
1. Konsultasi Dokter & Admin : Rp. 80.000,-
2. Konsultasi Dokter Gigi & Admin : Rp. 130.000,-

VII. TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item pada PersetujuanUmum/ General
Consent.

Tanda Tangan dan Nama Pasien

Tanda Tangan dan Nama Wali, jika pasien <18 tahun

Tanda Tangan dan Nama Saksi

Bekasi, ………………….