PANDUAN HPK

PANDUAN
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONCENT)

RS HARAPAN SEHAT JATIBARANG

Jln. Raya Jatibarang – Brebes Ds. Janegara Brebes – Jawa Tengah
Telp/Fax (0283) 4513655

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang

 PANDUAN HPK

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas Rahmat-Nya
maka Panduan General Concent ini dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan
pelayanan di Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang.
Panduan General Concent ini disusun sebagai upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang dan sebagai
acuan pelayanan di Unit Kerja minimal dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sekali.
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan maka diperlukan suatu Panduan
yang dapat dijadikan acuan bagi unit kerja yang bersangkutan dan semua Sumber
Daya Manusia (pemberi layanan) yang terkait dalam melaksanakan kerja di
Rumah Sakit Harapan Sehat sesuai dengan tugas, fungsi dan standar pelayanan
yang benar.
Panduan ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila
ditremukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi Rumah Sakit Harapan
Sehat Jatibarang.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Unit Kerja/Pokja/Tim/Komite
yang dengan segala upayanya telah berhasil menyusun Panduan Hak Pasien dan
Keluarga yang merupakan hasil kerja sama yang baik dari semua pihak yang telah
terlibat di dalamnya.

Jatibarang, 2019
Direktur RS Harapan Sehat Jatibarang

(dr. H. A. Zaenal Arifin, MM)

NIK. 18.12.1.0001

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang

 PANDUAN HPK

DAFTAR ISI
Halaman

DAFTAR ISI........................................................................................ 1
BAB I DEFINISI ................................................................................. 2
BAB II RUANG LINGKUP ................................................................ 3
BAB III TATA LAKSANA ................................................................. 7
BAB IV DOKUMENTASI .................................................................. 8

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang

 PANDUAN HPK

BAB I
DEFINISI

Persetujuan umum (General Consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh

pasien atau keluarga terdekat yang berisi persetujuan terhadap tindakan yang beresiko
rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah
ditetapkan, dan persetujuan lainnya. Perestujuan umum diminta pada saat pasien
datang pertama kali untuk rawat jalan dan rawat inap.
Sebagai acuan dalam pelaksanaan persetujuan umum terhadap pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien dan meningkatkan partisipasi pasien serta
keluarga dalam rencana tatalaksana, agar keluarga dan pasien mendapatkan informasi
yang benar dan akurat.

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang

 PANDUAN HPK

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup penjelasan dan persetujuan umum meliputi :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN, TINDAKAN, DAN
PENGOBATAN
1. Pasien menyetujui untuk dirawat di Rumah Sakit Harapan Sehat jatibarang.
Dengan ini memberikan kuasa kepada Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang
yaitu kepada dokter, perawat/bidan dan profesional kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan pasien melalui prosedur diagnostik dan terapi. Hal ini
mencakup namun tak terbatas pada seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostik rutin, pemeriksaan dengan menggunakan X-Ray,
elektrokardiogram, pemberian dan penyuntikkan obat-obatan/ infus, tes darah,
terapi fisik, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus).

2. Pasien menyetujui dan sanggup mentaati petunjuk penggunaan perbekalan

farmasi (obat, bahan obat, alat kesehatan, reagensia, radiofarmasi, gas
farmasi) atas permintaan dan rekomendasi dari dokter. Apabila saya
mengkonsumsi herbal/ obat pribadi yang bukan rekomendasi dari dokter yang
merawat saya maka segala efek samping dan resiko karena mengkonsumsi
obat tersebut adalah tanggung jawab saya pribadi. RS tidak bertanggung
jawab atas kejadian tidak diharapkan (KTD) akibat penggunaan obat dan
Alkes yang berasal dari luar RS.
B. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
1. Pasien setuju tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
(seperti: perhiasan, elektronik , dan lain-lain) dan jika saya membawanya
maka RS tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian.

2. Pasien juga mengerti bahwa harus memberitahu/ menitipkan pada rumah sakit
jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics, atau barang
lainnya yang untuk diamankan.

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang

 PANDUAN HPK

C. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

1. Pasien memahami informasi yang ada di dalam dirinya termasuk diagnosa,
hasil laboratorium, dan hasil test diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis, rumah sakit akan menjamin kerahasiaannya.

2. Pasien memberi wewenang dan memberikan persetujuan kepada rumah sakit

untuk memberikan informasi tentang diagnosa, hasil pelayanan, dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi, perusahaan, dan
atau lembaga pemerintah, dan anggota keluarga saya yang sudah saya tunjuk.
D. AKSES INFORMASI KESEHATAN
Pasien memberi kuasa kepada setiap tenaga kesehatan yang merawat saya untuk
memeriksa dan memberitahu kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang
turut merawat saya selama di Rumah Sakit Harapan Sehat untuk kepentingan
perawatan, pengobatan, pendidikan, dan pelatihan jika diperlukan.
E. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
1. Pasien telah mendapat informasi yang jelas tentang hak-hak dan kewajiban
saya sebagai pasien di Rumah Sakit Harapan Sehat melalui leaflet dan banner
yang disediakan oleh petugas.

2. Pasien mengerti bahwa tidak diperbolehkan mendokumentasikan dalam

bentuk apapun semua proses pelayanan kesehatan tanpa seizin rumah sakit.
Jika pasien atau keluarga membutuhkan informasi medis mengenai pasien,
maka pasien atau keluarga akan menggunakan hak bertanya saya kepada
dokter yang merawat.
F. TATA TERTIB
1. Pasien menyatakan setuju untuk mentaati peraturan dan tata tertib yang
berlaku di Rumah Sakit Harapan Sehat selama dirawat.

2. Anggota keluarga pasien yang menunggu, bersedia untuk selalu memakai

tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya di
luar jam berkunjung bersedia untuk dimintai atau diperiksa identitasnya.

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang

 PANDUAN HPK

G. PRIVASI DAN PERLINDUNGAN

Pasien memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasian
penyakitnya selama dalam perawatan, termasuk perlindungan terhadap kekerasan
fisik selama dirinya dalam perawatan.
H. PENGAJUAN KELUHAN
Pasien menyatakan bahwa telah menerima informasi tentang adanya tata cara
pengaduan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
terhadap dirinya. Pasien atau keluarga setuju untuk mengikuti tatacara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
I. NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN
Pasien mempunyai nilai-nilai dan kepercayaan yang dapat dipilih sesuai
permintaan pasien
J. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Pasien atau keluarga menyatakan setuju untuk membayar total biaya perawatan
yang diberikan, sesuai dengan acuan biaya dan ketentuan yang berlaku di Rumah
Sakit Harapan Sehat Jatibarang baik dengan jaminan atau biaya pribadi
1. Apabila pasien bermaksud menggunakan pembiayaan pihak ketiga, baik
asuransi yang bekerjasama langsung maupun yang ditagihkan kemudian
(reimburse), maka saya wajib menginformasikan hal tersebut kepada rumah
sakit sejak awal pelayanan.
2. Apabila asuransi kesehatan menanggung pembiayaan saya, maka saya
memberi wewenang penuh kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari
semua pelayanan dan tindakan medis yang telah diberikan kepada pasien.
3. Apabila pertanggungan asuransi pasien menyatakan bahwa sebagian
pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditanggung, maka rumah sakit berwenang menagihkan biaya yang tidak
ditanggung tersebut dan pasien bertanggung jawab penuh untuk
membayarnya.

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang

 PANDUAN HPK

4. Apabila kelas perawatan sesuai hak pasien tidak tersedia, maka pasien
bersedia diberikan fasilitas kamar lain sampai dengan kamar sesuai hak pasien
tersedia. Namun apabila kamar yang sesuai hak pasien sudah tersedia dan
pasien tidak menghendaki pindah kamar, maka apabila ada biaya selisih,
maka saya akan bertanggung jawab penuh untuk membayarnya.
5. Pasien setuju bahwa pengurusan ringkasan perawatan (resume medis) untuk
kebutuhan asuransi yang ditagihkan kemudian (reimburse) dikenakan biaya
administrasi
6. Pasien juga menyadari dan memahami bahwa apabila saya tidak memberikan
persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya
tentukan, maka saya pribadi bertanggungjawab penuh dalam membayar
semua pelayanan dan tindakan medis dari Rumah Sakit Harapan Sehat
Jatibarang.

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang

 PANDUAN HPK

BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana pemberian formulir persetujuan umum sebagai berikut :

1. Persetujuan umum diberikan saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
setiap pasien masuk rawat inap.
2. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) memberikan formulir
persetujuan umum kepada pasien baru rawat jalan.
3. Petugas admisi rawat inap memberikan formulir persetujuan umum kepada
pasien/keluarga yang akan rawat inap
4. Petugas Admisi/TPPRJ bertanggung jawab dalam memberikan informasi Rumah
Sakit tentang:
a. Persetujuan perawatan, tindakan dan pengobatan
b. Barang berharga milik pribadi
c. Persetujuan pelepasan informasi medis
d. Akses informasi kesehatan
e. Hak dan kewajiban pasien
f. Tata tertib Rumah sakit
g. Privasi dan perlindungan
h. Pengajuan keluhan
i. Nilai-nilai dan kepercayaan
j. Kewajiban pembayaran
5. Pasien/keluarga diminta untuk membaca dan menandatangani formulir
persetujuan umum yang sudah diberikan oleh petugas. Apabila ada hal-hal yang
belum jelas dapat langsung ditanyakan kepada petugas
6. Formulir yang sudah di isi di simpan dalam berkas rekam medis pasien

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang

 PANDUAN HPK

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Pemberian formulir persetujuan umum disampaikan oleh petugas TPPRJ kepada

pasien baru rawat jalan

2. Pemberian formulir persetujuan umum disampaikan oleh petugas Admisi/TPPRI

kepada setiap pasien rawat inap

Rumah Sakit Harapan Sehat Jatibarang