PEMERINTAH KABUPATEN ENDE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WELAMOSA
Jl. Trans Utara Ende-Maumere Km 54 Hp :081239417499
e-mail : puskesmaswewaria@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / Yanmed.02 / PW/ /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP : -
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Martinus Tua

Umur : 76 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Mukusaki

Telah Meninggal Dunia pada tanggal : 15 Mei 2020, jam 09.30 wita.
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Welamosa,
Pemeriksa,

dr. Andrew Setiawan Surya Putra

DPMPTSP.570/10/SIPD/III/2020
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WELAMOSA
Jl. Trans Utara Ende-Maumere Km 54 Hp :081239417499
e-mail : puskesmaswewaria@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / Yanmed.02 / PW/ VI /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dewi Anggraini

NIP : -
Jabatan : Dokter Umum PKM Welamosa

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dinyatakan SEHAT sesuai hasil pemeriksaan kesehatan, dengan item pemeriksaan antara
lain :
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Nadi : 72 x/menit
Frekuensi Nafas : 18 x/menit
Suhu : 36,7 0C
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 42 kg
Golongan Darah : O (+)
Tes Buta Warna : Negatif

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Welamosa,
Pemeriksa,

dr. Dewi Anggraini

SIP: DPMPTSP.570/21/SIPD/X/2019