DINAS KESEHATAN KAB.

KONAWE UTARA
PUSKESMAS MATANDAHI
Alamat :Jln Trans Sulawesi Kel. BendeKec. Motui

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO. /PKM-M/ /2017

Saya yang Bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Matandahi menerangkan

dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan Hasil pemeriksaan, maka yang tersebut namanya diatas dinyatakan perlu
istirahat selama …… (…………) hari, Terhitung mulai tanggal ……………………… s/d
……………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaima namestinya.

Matandahi , 2017
Dokter/ Petugas Pemeriksa,

Nip/Nrptt.
 DINAS KESEHATAN KAB. KONAWE UTARA
PUSKESMAS MATANDAHI
Alamat :Jln Trans Sulawesi Kel. BendeKec. Motui

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NO. /PKM-M/ /2018

Yang bertandatangan dibawah ini Medis dan Paramedis, Puskesmas Matandahi

menerangkan sebenarnya

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan Hasil pemeriksaan, maka yang tersebut namanya diatas dinyatakan Sehat / Tidak
Sehat untuk ………………………………………………………………………………

Demikian Surat keterangan ini di Buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Matandahi, 2018
Dokter dan Petugas Pemeriksa,

Nip/Nrptt.

 Tekanan Darah : mmHg

 Berat Badan : Kg

 Tinggi Badan : Cm

 Tes Buta warna : Negatif / Positif

DINAS KESEHATAN KAB. KONAWE UTARA
PUSKESMAS MATANDAHI
Alamat :Jln Trans Sulawesi Kel. BendeKec. Motui