Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KAB.

KONAWE UTARA
PUSKESMAS MATANDAHI
Alamat : Jln Trans Sulawesi Kel. Bende Kec. Motui

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO. /PKM-M/ /2016

Saya yang Bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Matandahi menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan Hasil pemeriksaan, maka yang tersebut namanya diatas dinyatakan perlu
istirahat selama …… (…………) hari, Terhitung mulai tanggal ……………………… s/d
……………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Matandahi , 2016
Dokter Pemeriksa,

Nip/Nrptt.
DINAS KESEHATAN KAB. KONAWE UTARA
PUSKESMAS MATANDAHI
Alamat : Jln Trans Sulawesi Kel. Bende Kec. Motui

Anda mungkin juga menyukai