KONAWE UTARA
PUSKESMAS MATANDAHI
Alamat : Jln Trans Sulawesi Kel. Bende Kec. Motui
Saya yang Bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Matandahi menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan Hasil pemeriksaan, maka yang tersebut namanya diatas dinyatakan perlu
istirahat selama …… (…………) hari, Terhitung mulai tanggal ……………………… s/d
……………………….
Matandahi , 2016
Dokter Pemeriksa,
Nip/Nrptt.
DINAS KESEHATAN KAB. KONAWE UTARA
PUSKESMAS MATANDAHI
Alamat : Jln Trans Sulawesi Kel. Bende Kec. Motui