SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : / TU / SKD / PKM-MLK / IX / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr YOWANDA AVIF MUFTIDIYANTO selaku

dokter Puskesmas Maliku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUKRESNA DIPAYANA

TTL / Umur : REMBANG, 22-12-1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Megulung, RT 003/RW 002 , Kel. Megulung,
Kecamatan Sumber, Kabupaten Rembang, Prov.Jawa
Tengah

TELAH MENINGGAL DUNIA

Hari/Tanggal : Jum’at, 15 September 2023

Pukul : 23:00 WIB
Tempat : Puskesmas Maliku
Penyebab : Cardiac Arrest
Demikian Surat kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maliku, 15 September 2023

Pemeriksa,

dr.YOWANDA AVIF MUFTIDIYANTO

NIP. 19931227 202203 1 009
 SURAT KETERANGAN SEHAT
NOMOR : 2000 / TU / SKD / PKM-MLK / XII/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr YOWANDA AVIF MUFTIDIYANTO selaku dokter
Puskesmas Maliku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MATIUS SUSANTO

TTL / Umur : MALIKU BARU, 23-05-2000
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : Maliku Permai RT08 Ds.Maliku Baru, Kec. Maliku Baru ,
Pulang Pisau, Kalimantan Tengah

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :

SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

PERSYARATAN MELAMAR KERJA

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan diatas.

Maliku, 6 Desember 2023

Pemeriksa,

dr YOWANDA AVIF MUFTIDIYANTO

NIP.19931227 202203 1 009
Berat badan : 51,4 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Tekanan Darah : 140/85 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Golongan Darah : A+
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : ..... / TU / SKD / PKM-MLK / .... / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.ARUM TRIVIDIATI selaku Dokter Puskesmas
Maliku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
TTL / Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
KEC MALIKU KAB PULANG PISAU

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN ................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan diatas.

Maliku, . Juni 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. ARUM TRIVIDIATI

NRPT: 62.1.1.2.0097
Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :
BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

*SURAT HANYA BERLAKU UNTUK 3 BULAN

 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : ..... / TU / SKD / PKM-MLK / .... / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ................................... selaku Dokter Puskesmas
Maliku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
TTL / Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
KEC MALIKU KAB PULANG PISAU

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN ................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan diatas.

Maliku, .......... 2021

Dokter Pemeriksa,

dr.
NIP:
Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : ..... / TU / SKD / PKM-MLK / .... / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Soryatie, selaku Perawat Puskesmas Maliku dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
TTL / Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
KEC MALIKU KAB PULANG PISAU

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN ................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan diatas.

Maliku, .......... 2021

Dokter Pemeriksa,

dr.
NIP:
Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : ..... / TU / SKD / PKM-MLK / .... / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ................................... selaku Dokter Puskesmas
Maliku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
TTL / Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
KEC MALIKU KAB PULANG PISAU

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN ................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan diatas.

Maliku, .......... 2021

Dokter Pemeriksa,

dr.
NIP:
Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : ..... / TU / SKD / PKM-MLK / .... / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ................................... selaku Dokter Puskesmas
Maliku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
TTL / Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
KEC MALIKU KAB PULANG PISAU

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN ................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan diatas.

Maliku, .......... 2021

Dokter Pemeriksa,

dr.
NIP:
Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : ..... / TU / SKD / PKM-MLK / .... / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ................................... selaku Dokter Puskesmas
Maliku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
TTL / Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
KEC MALIKU KAB PULANG PISAU

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN ................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan diatas.

Maliku, .......... 2021

Dokter Pemeriksa,

dr.
NIP:
Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NOMOR : ..... / TU / SKD / PKM-MLK / .... / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. ................................... selaku Dokter Puskesmas
Maliku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
TTL / Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
KEC MALIKU KAB PULANG PISAU

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat Keterangan ini di Pergunakan untuk :

MELENGKAPI PERSYARATAN ................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan diatas.

Maliku, .......... 2021

Dokter Pemeriksa,

dr.
NIP:
Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tekanan Darah : mmHg
Penglihatan : Normal / Tidak Normal
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Golongan Darah :
 SURAT KETERANGAN SEHAT
NOMOR : / TU / SKD / PKM-MLK / IV / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, SUTIKNO, SKM selaku Kepala Puskesmas
Maliku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUWARNO
TTL / Umur : Nganjuk, 15 Juli 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : JLRinjani RT.008 RW.002 Desa Gandang
Kec Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
MEMBUAT SKCK

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan diatas.

Maliku, 11 April 2023

Pemeriksa,

SUTIKNO,SKM
NIP.19671007 198901 1 003

Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : 72,5 Kg
Tinggi Badan : 172 cm
Golda : A
Nadi : 74 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Surat ini (BERLAKU SELAMA 3 (TIGA Bulan)

 SURAT KETERANGAN SEHAT
NOMOR : / TU / SKD / PKM-MLK / IV / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, SUTIKNO, SKM selaku Kepala Puskesmas
Maliku dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FADILAH
TTL / Umur : Banyuwangi, 29 September 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Desa Kanamit RT.001
Kec Maliku Kab. Pulang Pisau

Pada Pemeriksaan Jasmani dan Rohani pada saat ini dalam keadaan :
SEHAT
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :
MEMBUAT SKCK

Demikian surat keterangan ini dibuat, hanya dipergunakan sesuai keterangan diatas.

Maliku, 11 April 2023

Pemeriksa,

SUTIKNO,SKM
NIP.19671007 198901 1 003

Catatan Pemeriksaan :
Berat badan : 67,3 Kg
Tinggi Badan : 166 cm
Golda : O
Nadi : 81 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Surat ini (BERLAKU SELAMA 3 (TIGA Bulan)