Kayu Aro,
Dokter Pemeriksa
Nama :...................................................................................................................
Umur :...................................................................................................................
Pekerjaan :...................................................................................................................
Alamat :...................................................................................................................
Diagnosa :...................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kayu Aro,
Dokter Pemeriksa