Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. MUHAMMAD SUDRAJAT


SIP. 503/012/Dokter/DPM-PTSP/2022
Alamat : Pasar Kersik Tuo, Batang Sangir Hp. 082175406625 / 082306675885

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


Nomor : SKBS/ /PDU-DMS/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Nama :
Jenis Kelamin : L/P
Usia : Tahun
Pekerjaan :
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/i
Suhu : ºC
Golongan Darah :
Buta Warna : Positif / Negatif
Alamat : Kel/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Warganegara :

Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan :


SEHAT / TIDAK SEHAT
Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk :
_____________________________________________________________________________________
Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kayu Aro,

Dokter Pemeriksa

dr. Muhammad Sudrajat


PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. MUHAMMAD SUDRAJAT
SIP. 503/012/Dokter/DPM-PTSP/2022
Alamat : Pasar Kersik Tuo, Batang Sangir Hp. 082175406625 / 082306675885

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan :

Nama :...................................................................................................................

Umur :...................................................................................................................

Pekerjaan :...................................................................................................................

Alamat :...................................................................................................................

Diagnosa :...................................................................................................................

Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama : ...............(..................) hari, terhitung


mulai tanggal ...................................... s/d ................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kayu Aro,

Dokter Pemeriksa

dr. Muhammad Sudrajat

Anda mungkin juga menyukai