PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GOGAGOMAN KECAMATAN KOTAMOBAGU BARAT

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : /PKM-GG/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan benar bahwa:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dinyatakan : SEHAT

Surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan
:……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….

Golongan Darah :
Tekanan Darah :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Visus :
Cor :
Pulmo :
Test Buta Warna :

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gogagoman, 20
Dokter Pemeriksa

_____________________