ELBA SEHAT MEDIKA

No SIP : 446.1/DU/I/716-DPMPTSP/2022
JL. RAYA KRESEK KP. TEGAL MURNI DS.SUKAMULYA KEC.SUKAMULYA
____________________________________________________________

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : / A / CK / ESM / XI / 23

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :……………………………………………..

Umur :……………………………………………...

Jenis Kelamin :………………………………………………

Alamat :……………………………………………….

Telah diperiksa Kesehatan dan di nyatakan SEHAT TIDAK SEHAT, dengan

pemeriksaan sebagai berikut :
TB : Cm BB : Kg Tensi : mmHg

Nadi : x/menit Peranafasan : x/menit GDS : mg/dl

Kolestrol : mg/dl

Surat ini dibuat untuk keperluan Persyaratan Pendaftaran Kelompok Penyelengara

Pemungutan Suara (KPPS).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang,……………...2023