PEMERINTAH KABUPATEN …..

…………………
…………….
Alamat :…………………………………..

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / / / / 2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan Pada
………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :
Gol Darah :
Agama : Islam
Alamat :
No. CM :
Tinggi Badan : …Cm
Berat Badan : ………. Kg
Tekanan Darah : …………. mmHg
Kolestrol Total : ……….mg/dl
Glukosa Darah : ………….. mg/dL

Telah memeriksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang bersangkutan sehat jasmani untuk
keperluan :

“ …………………………………………………. ”

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan.

……….. 9 Februari 2023

Dokter yang memeriksa

……………..
Nip. ……………………..
Sip. ………………….