Formulir Kredensial
Formulir Kredensial
FORMULIR KREDENSIAL
DOKTER UMUM / DOKTER GIGI / SPESIALIS
IDENTITAS
Nama :
Alamat Domisili :
No. HP ( mobile ) : /
RIWAYAT PENDIDIKAN
III. Magister S2
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :
Gelar :
(*yang berikut ini diisi bila mempunyai lebih dari 1 magister )
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Gelar :
IV. Sub-spesialis
Jenis subspesialis yang diambil :
Tahun :
KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor STR :
Berlaku mulai : s/d
Keanggotaan IDI cabang :
NPA IDI :
Berlaku s/d :
SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I :
Alamat tempat praktek :
Waktu praktek :
JAM
PRAKTEK
Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *) coret salah satu
SIP II ( kedua)
Nama tempat praktek II :
Alamat tempat praktek :
Waktu praktek :
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
JAM
PRAKTEK
Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *) coret salah satu
Waktu praktek :
Nomor SIP :
Status : PNS / Full timer / part timer *) coret salah satu
PELATIHAN ATAU
NO TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS PENDIDIKAN YANG
MENUNJANG
Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah sakit
melakukan reference checking.
Sigli,
Diperiksa Oleh : Mengetahui,
Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Medis,
Berdasarkan hasil wawancara dan pemeriksaan administratif oleh Sub Komite Kredensial
(Hari : Tanggal : )
Dan rapat Instalasi terkait ( Hari : Tanggal : )
Menetapkan bahwa ________________________________________(diisi nama dokter)
Kewenangan Klinis / clinical privilege di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli
adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dst..
Rekomendasi hari dan jam praktek di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk. Chik Ditiro Sigli :
JAM
PRAKTEK
Disetujui, Mengetahui,