KOP

UNIT
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………..
PELAYA
Pada Hari ini …………, Jam ………..., Tanggal ……, Bulan ……………., Tahun ……….,

Nama : ……………………………
NAN
telah dilakukan pemeriksaan fisik kepada :

Jenis kelamin : ……………………………

Umur : …………………………...
Pekerjaan : ……………………….…..
Alamat : …………………………………………………………………..……..

Dengan hasil pemeriksaan pada waktu diatas adalah :

Suhu Tubuh : ……. ◦c

( …………………………………………………………………………)
Sakit Tenggorokan : Ya / Tidak *)
Batuk : Ya / Tidak *)
Pilek : Ya / Tidak *)
Sesak Nafas : Ya / Tidak *)
Riwayat Perjalanan ke Daerah lain : ………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
pergunakan sesuai peruntukannya.

dikeluarkan di : ………………...

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Dokter Pemeriksa
………………………..

…………………….. dr. ……………..

Nip. ……………………… Nip. ………………………….