PEMERINTAH KABUPAT EN BUOL

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA ERENCANA
UPTD PUSKESMAS GADUNG
Alamat : Jln. Limbungan Desa Bulagidun Kec. Gadung

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445 / / PKM / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Kesehatan yang dilakukan, bahwa benar-benar yang

bersangkutan dalam Keadaan SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Surat Keterangan ini diberikan untuk Keperluan :

“..............................................................................................................................”

Gol. Darah :“ “
TB : Cm
BB : Kg
TD : / mmHg

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat guna menjadi bahan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Gadung
Pada Tanggal : 2018

Yang Memeriksa,

...............................................
NIP.