C KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT INDAH
Jln.Jend. Sudirman No 2, Bukit Indah Kec Muara Papalik
Email : pkmbukitindah@gmail.com Pos : 36554

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812 / /PKM.BI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

Dari hasil pemeriksaan secara klinis terhadap orang tersebut dinyatakan

Sehat
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan :

Demikian agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bukit indah,.................2023
Dokter Pemeriksa

Berat Badan : Kg
Tinggi badan : Cm
Gol Darah :
Tekanan darah : MmHg
Suhu : C ............................................