KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT INDAH
Jln.Jend. Sudirman No 2, Bukit Indah Kec Muara Papalik
Email : pkmbukitindah@gmail.com Pos : 36554

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor :812 / / PKM BI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Perlu beristirahat karena SAKIT selama 3 (Tiga) hari, terhitung mulai Tanggal
Demikian agar yang berkepentingan maklum.

Bukit Indah , 2021

Kepala Puskesmas Bukit Indah
Dokter Pemeriksa

( )
 KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT INDAH
Jln.Jend. Sudirman No 2, Bukit Indah Kec Muara Papalik
Email : pkmbukitindah@gmail.com Pos : 36554

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812/ /PKM.BI /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

NAMA :
UMUR : Tahun
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Pada pemeriksaan fisik saat ini dinyatakan dalam keadaan SEHAT, Surat keterangan ini
dipergunakan untuk:
Demikian agar dapat di pergunakan seperlunya.

Bukit Indah, 2021

Dokter Pemeriksa
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg
Gol Darah :
Tensi Darah : mmHg ( )
Suhu badan : o
C
 KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT INDAH
Jln.Jend. Sudirman No 2, Bukit Indah Kec Muara Papalik
Email : pkmbukitindah@gmail.com Pos : 36554

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812/ /PKM.BI /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

NAMA : Ade Wahyu Kurniawan

UMUR : 34 Tahun
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Wiraswasta
PENDIDIKAN : D3 Keperawatan
ALAMAT : Jln. Kemang Manis Rt.07/02 Muara Papalik

Pada pemeriksaan fisik saat ini dinyatakan dalam keadaan SEHAT, Surat keterangan ini
dipergunakan untuk Sebagai melengkapi berkas Calon BPD Desa.
Demikian agar dapat di pergunakan seperlunya.

Bukit Indah, 2021

Dokter Pemeriksa

Tinggi Badan : 175 cm

Berat Badan : 70 Kg
Gol Darah :A
Tensi Darah :120/80 mmHg dr. Chandra O Siregar, MKM
Suhu badan :36,5oC NIP 19681024 200604 1 005
 KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT INDAH
Jln.Jend. Sudirman No 2, Bukit Indah Kec Muara Papalik
Email : pkmbukitindah@gmail.com Pos : 36554

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 812/ /PKM BI /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

NAMA : WAFIQ HIDAYAT

UMUR : 25 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : ISLAM
PEKERJAAN :-
ALAMAT : JL. JENDRAL SUDIRMAN RT. 05 RW 02 DESA
BUKIT INDAH KECAMATAN MUARA PAPALIK
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT PROVINSI
JAMBI

Pada pemeriksaan fisik saat ini dinyatakan dalam keadaan SEHAT, Surat keterangan
ini dipergunakan untuk PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN SEBAGAI
PANWASLU KELURAHAN/DESA

Demikian agar dapat di pergunakan seperlunya.

Bukit Indah , 15 Maret 2018

Kepala Puskesmas Bukit
Indah
Dokter Pemeriksa
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 67 Kg
Gol Darah : B
Tensi Darah : 110/70 mmHg

dr. Chandra O Siregar, MKM

NIP 19681024 200604 1 005