KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey mawas diri merupakan survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat, informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas
responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan saudara mengikuti survey
mawas diri.

FORM KESEDIAAN

Saya yang beryanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survey mawas diri
yang dilakukan oleh petugas kesehatan/ Kader Desa.

Petugas Survey ...../......................./20 20

(..............................) (..........................................)
Nama Responden

DATA KELUARGA

1. Nama kepala keluarga :...................................................................................

2. Alamat :...................................................................................
3. Umur :...................................................................................
4. Jenis kelamin :...................................................................................
5. Agama :...................................................................................
6. Pendidikan :...................................................................................
7. Pekerjaan :...................................................................................
8. Anggota keluarga :...................................................................................

No Nama Status dalam Jenis kelamin Umur Pendidikan

keluarga L/P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A. KESEHATAN IBU DAN ANAK, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga anda mempunyai bayi(0-11 bulan)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bayi diatas mendapatkan ASI Eksklusif (0-6 bulan) ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah didalam keluarga ada balita (12-59 bulan) ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah balita anda mengikuti penimbangan setiap bulan di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah pertumbuhan balita sesuai dengan usia pada umumnya ?
(jika “Ya” langsung ke pertanyaan no 7, jika tidak jelaskan )
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah terdapat ibu hamil di keluarga anda ?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ibu hamil memeriksakan diri ke tenaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak

B. TUBERCULOSIS DAN HIPERTENSI

9. Apakah keluarga mengetahui tentang penaykit Tuberculosis/TBC ?
a. Ya (jika Ya darimana informasi didapatkan )
b. Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga yang batuk selama 2 minggu atau lebih ?
a. Ya
b. Tidak (jika Tidak, langsung ke no 14)
11. Jika ada, apakah sudah pernah melakukan pemeriksaan ke tenaga kesehatan ?
A. Ya
B. Tidak
12. Apakah ada anggota keluarga yang menderita positif Tuberculosis/TBC ?
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ada, apakah sudah diobati dan minum obat teratur sampai dinyatakan sehat oleh tenaga
kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah keluarga mengetahui tentang penyakit Tekanan Darah Tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah ada anggota keluarga anda yang sedang/pernah terkena penyakit Tekana Darah Tinggi ?
a. Ya
b. Tidak
C. PROMKES, KESLING
16. Apakaha keluarga anda mengetahui tentang bahaya merokok ?
a. Ya
b. Tidak
 17. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah keluarga memiliki sumber air bersih yang memenuhi syarat ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah keluarga terbiasa melakukan Cuci Tangan Pakai Sabun/CTPS ?
a. Ya
b. Tidak

20. Apakah di rumah anda memiliki jamban yang memenuhi syarat?

a. Ya

b. Tidak

D. KELUARGA PESERTA JKN/KIS

21. Apakah keluarga mengetahui tentang Kartu Indonesia Sehat ?

a. Ya
b. Tidak

22. Apakah keluarga anda peserta kepemilikian Kartu Indonesia Sehat ?

a. Ya
b. Tidak

E. USILA

23. Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut(> 45 th) ?

a. Ya
b. Tidak

24. Apakah anggota keluarga Lansia mengikuti posyandu lansia ?

a. Ya
b. Tidak

F. BATRA

25. Apakah dirumah anda terdapat tanaman yang dapat di manfaatkan untuk pengobatan
tradisional ?

a. Ya
b. Tidak

26. Apakah keluarga terbiasa mengolah tanaman obat yang ada di sekitar rumahnya ?

a. Ya
b. Tidak

27. Apakah keluarga juga terbiasa minum-minuman tradisional seperti jamu, wedang untuk
kesehatan?

a. Ya
b. Tidak