KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk
mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang
didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan
masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas
responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri Puskesmas Bukit Indah.
Desa :...............

Petugas Survey Nama Responden

(……………….) (…………………)

DATA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga : ………………………………………………………………………
2. Alamat : ………………………………………………………………………
3. Umur : ………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………………………………
6. Pendidikan : ………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : …………………………………………………………..

ANGGOTA KELUARGA

Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan keluarga

1
2
3
4
5
6
7