Anda di halaman 1dari 3

KARTU PHBS KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :


Pekerjaan :
Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Identitas Keluarga dan Indikator PHBS
Data Tahun :

Indikato
Status
Jenis Bekeja/
No Nama Dalam Pendidikan
Kelamin Tidak Persalinan ASI Timbang Air
Keluarga
Nakes Eksklusif Balita Bersih

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Kesimpulan Klasifikasi PHBS
LUARGA

Indikator PHBS
Klasifikasi
PHBS
CTPS Jamban Berantas Makan
Aktifitas Tidak
Jentik Fisik Merokok
sayur
dan buah
11 12 13 14 15 16 17

Anda mungkin juga menyukai