PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YOMDORI
Jln. Raya Wardo Distrik Biak Barat Alamat Email: pkmyomdoribaru@gmail.com
Telepon +625269812485 Kode Pos : 98154
BIAK-PAPUA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 445 / 058 / PKM-YMDR / VII / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Menerangkan bahwa :

Nama : DJENLI KARUBABA

Tempat Tangga Lahir : Jayapura, 25-05-1987

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jln. Argapura Laut RT.002 / RW.003, Jayapura

Selatan

NIK : 9171022505870007

Pada saat pemeriksaan hari ini menyatakan dalam keadaan Sehat Jasmani dan Tidak Buta
Warna maka dinyatakan :

SEHAT
Untuk Keperluan “ MENGIKUTI LATSAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)

GOL. II FORMASI UMUM BPS TAHUN 2022 “

Untuk Memenuhi Persyaratan Terlampir :

Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 157 cm
TD : 110/70 Mmhg
ND : 84x/menit
Suhu Badan : 36,5 C
Golongan Darah :“ O “

Yomdori, 06 Juli 2022

Yang Memeriksa

dr. Yusuf Rumbiak