PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS PENDANG

KECAMATAN DUSUN UTARA
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752
email : uptdpkmpendang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 030/ YANKES-1/KIR / 03-2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dr. DESSY IMANIAR

SIP : 79 / PSDK-SIPD/ III / 11-2020

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Pendang Kecamatan Dusun Utara Kabupaten Barito
Selatan, berdasarkan sumpah jabatan telah memeriksa :

Nama : KUSUMA PERSADA, S.Kep.,Ns

Tempat, Tanggal Lahir : Marawan Lama, 28 September 1985
Agama : Katolik
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Pelita No.08 RT.11 Kelurahan Pendang Kec. Dusun Utara

Menurut Keadaan Fisik : Berat Badan : 66 Kg

: Tinggi Badan : 163 cm
: Tekanan Darah : 110/70 mmHg
: Golongan Darah :(O)
: Suhu : 36,2° C

Keadaan Jasmaniah : SEHAT / TIDAK SEHAT

Keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan Surat Ijin Praktik Perawat
(SIPP)

DIKELUARKAN DI : Pendang
PADA TANGGAL : 03 Maret 2021

DOKTER YANG MEMERIKSA,

dr. DESSY IMANIAR

SIP : 79 / PSDK-SIPD/ III / 11-2020