PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI MESA
Jalan Pahlawan RT. 59 No. 59 Banjarmasin Kode 70231
Telp : (0511) 3354261, e-mail : puskesmas.cempaka@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 400.7.22.1/564/PKM-SM/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Diyah Juniarti,S.Si,Apt

NIP : 1971062120060420003
SIPA : 449.4/6853-SIPA/6371/V.2021/Dinkes
Pangkat / Golongan : Pembina/ IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas

Telah memberikan Tugas kepada :

Nama Lengkap : dr. Ratih Amelia

NIP : 198403242017042004
SIP : 503/010-SIPD/VIII.22/DPMPTSP
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Dokter Ahli Muda

Untuk memeriksa Kesehatan dengan teliti dan menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir : Banjarmasin,
Pekerjaan :
Alamat : JL. AES Nasution Gg Karang Dukuh RT 015 RW 002
Kel. Gadang Kec. Banjarmasin Tengah Kota Banjarmasin

Atas permintaan sendiri dengan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut pada
pemeriksaan dinyatakan :

SEHAT
TIDAK SEHAT

Surat ketterangan ini diperlukan untuk :

UNTUK PERSYARATAN KPPS
Dan hanya berlaku tiga (3) bulan sejak taggal dikeluarkan.
Keterangan lain-lain

Berat Badan : kg Dikeluarkan di : Banjarmasin

Tinggi Badan : cm Pada Tanggal : 12 Desember2022
Tensi Darah : / mmhg Kepala Puskesmas Sungai Mesa
Golongan Darah :

*Catatan : GDS , Cholesterol ;

Diyah Juniarti,S.Si,Apt
NIP. 1971062120060420003