PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS PENDANG

KECAMATAN DUSUN UTARA
Jalan Pembangunan No.33 RT.12 Kelurahan Pendang Kode Pos 73752
email : uptdpkmpendang@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / YANKES-1/KIR / 09-2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

dr. IRMA AYUDIANA

NIP. 19930829 202012 2 010

Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Pendang Kecamatan Dusun Utara Kabupaten Barito
Selatan, berdasarkan sumpah jabatan telah memeriksa :

Nama : ARIANUS
Tempat, Tanggal Lahir : Buntok, 05 Mei 1969
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Pelita No.38 RT.15 RW.05 Kel. Pendang Kec. Dusun Utara

Menurut Keadaan Fisik : Berat Badan : 59 Kg

: Tinggi Badan : 161,5 cm
: Tekanan Darah : 120/80 mmHg
: Golongan Darah :(B)
: Suhu : 36,3° C

Keadaan Jasmaniah : SEHAT / TIDAK SEHAT

Keterangan ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan Pengisian Data di Aplikasi SAPK

DIKELUARKAN DI : Pendang
PADA TANGGAL : 10 September 2021

DOKTER YANG MEMERIKSA,

dr. IRMA AYUDIANA

NIP. 19930829 202012 2 010